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② 中醫病歷模板

推薦答案 2010-8-13 18:40 姓名：胡。。 性別：女
年齡： 歲 民族：漢族
婚況：離異 出生地：天津市
職業：退休 入院時間：2010-05-19 9:30
發病節氣：立夏 記錄時間：2010-05-19 9:30
病史陳述者：患者本人及家屬 病史確認並簽字：
主訴：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣，難以平卧1日。
現病史：患者於2年前因乏力納差就診於我院，查腎功能示：Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 雙腎B超：雙腎實質損害，雙腎萎縮，右腎囊腫，予腹膜透析置管術，行腹膜透析腎臟替代治療，經治病情好轉出院。後間斷門診復查診治，規律透析，病情平穩。1年半前患者因感冒後出現顏面及雙下肢水腫，伴見胸悶憋氣，收入院治療，住院期間給予中西醫結合治療，中葯以清熱化痰、活血化瘀治療為主，西醫予腹膜透析基礎上予控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，期間因腦梗塞復發，出現神智欠清、昏睡、言語不利等症狀，病情危重告病危，經積極治療後病情好轉、穩定出院。出院後患者間斷門診治療，規律透析。1年前患者因勞累後出現顏面及四肢水腫，由門診收入院，住院期間予控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，病情穩定出院。後間斷於門診規律治療，病情穩定。6月余前患者出現胸悶憋氣為求進一步系統治療，入住我院，住院期間予腹膜透析、控制血壓、擴冠、糾正貧血等治療，病情穩定後出院。2月前，患者出現雙下肢水腫，近4日水腫逐漸加重並伴有胸悶憋氣，於我院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。今晨胸悶憋氣加重，難以平卧，為求進一步系統診治，就診於我院門診，收入我科。現症：神清，精神欠佳，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。
既往史：慢性腎炎病史40餘年，慢性腎功能衰竭病史2年，高血壓病史10餘年，最高血壓230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他樂克，血壓控制在140-150/90 mmHg，否認糖尿病史，冠心病史10餘年，腦出血病史10餘年，右上肢活動不利，記憶力差，甲狀腺功能減低1年，否認肝炎、結核等傳染病史，2年前在我院行腹膜透析置管術，否認外傷史，2年前於我院住院期間因貧血曾輸O型懸浮紅細胞12u，預防接種史不詳
過敏史：否認葯物、食物過敏史
家族史：否認家族遺傳病史
其他情況：生於天津市，久居天津市，否認地方病及流行病接觸史，否認疫區接觸史，否認冶遊史，否認吸煙史，否認飲酒史，平素性情溫和，飲食無特殊偏嗜，初潮15歲，經期5天，月經周期28天，絕經年齡49歲，適齡結婚，現已離異，未有生育
體 格 檢 查
西醫查體：
T：36.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：140/100mmHg
神志清楚，精神弱，發育正常，營養偏差，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱正常無畸形，咽部正常，扁桃體無腫大，氣管居中，甲狀腺不大，頸軟無抵抗，頸動脈搏動對稱無異常，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，肝臟未及，脾臟未及，腸鳴音正常，未見胃腸形，雙腎區無叩擊痛，脊柱四肢無畸形，右上肢活動不利，雙下肢水腫，前後二陰未查。
中醫查體：
神清，精神弱，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。
輔助檢查：
2010-5-15於天津中醫葯大學第一附屬醫院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；
查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L
初步診斷：中醫診斷：腎衰
證侯診斷：脾腎虧虛 濁毒內蘊
西醫診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒症 腹膜透析）
腎性貧血
腎性高血壓
心力衰竭
冠心病
心肌缺血
高血壓病
甲狀腺機能減退
腦出血後遺症
辨病辨證依據：
患者由於脾腎虛弱，水濕不得運化而內蘊，濕著阻滯，氣機不暢，血運受阻而淤滯，導致氣滯血瘀；日久濕從熱化，濕熱互結，逗留三焦，阻滯氣機，使脾腎氣陰受傷，升降開闔失常，清者不升而外排，濁者不得外排而瀦留體內；濕邪日久不去，則化為濁毒，損及臟腑，耗傷氣血，導致臟腑虧虛，氣血不足，最終發為腎衰。
西醫診斷依據：
1、病史：高血壓病史10餘年，最高血壓230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他樂克，血壓控制在140-150/90 mmHg否認糖尿病史慢性腎炎病史40餘年，慢性腎功能衰竭病史2年否認肝炎、結核等傳染病史
2、症狀：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣4日。
3、查體：Bp：140/100mmHg雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，雙腎區無叩擊痛，右上肢活動不利，雙下肢水腫。
4、理化檢查：2010-5-15於天津中醫葯大學第一附屬醫院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L
中醫鑒別診斷：
本病屬腎衰范疇，腎衰當與虛勞相鑒別，二者均以正虛為主，腎衰主要是久病傷腎,或因腎病日久而致脾腎衰憊,清陽不升,濁陰不降,以致體內水液、濕濁、瘀血留滯，濁毒內蘊，主要表現為神疲乏力，腰膝酸痛，納食欠佳，面色少華，頭暈目眩等正虛症狀，可兼見水腫、嘔吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌膚甲錯等濁毒內蘊之症；而虛勞主要是以臟腑虧損，氣血陰陽虛勞，久虛不復成勞為病機，以五臟虛證為主要表現，多見形神衰敗，身體羸瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等症。，綜合脈症，四診合參，該患者診斷鑒別為腎衰。
西醫鑒別診斷：
本病屬慢性腎功能衰竭范疇，慢性腎功能衰竭當與急性腎功能衰竭相鑒別，二者均為腎功能異常，但慢性腎功能衰竭發生在各種慢性腎實質疾病基礎上，連續發展，腎實質嚴重破壞，緩慢出現腎功能減退。而急性腎功能衰竭常有引起急性腎衰竭的病因，特別是休克時間較長，腎毒性物質中毒、急性嚴重血管內凝血等，出現尿量突然減少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。，根據該患者的病史、症狀、體征及理化檢查，可鑒別為慢性腎功能衰竭。
診療計劃：
1、二級護理
2、腎內科護理常規、腹膜透析護理常規
3、低鹽低脂飲食
4、負離子空氣治療(1/日)
5、病床紫外線消毒(1/日)
6、記出入量
7、測血壓(2/日)
8、保留體內導管
9、完善入院檢查，查多導心電圖檢查自動分析
10、治療以腹膜透析、擴冠、糾正甲減、降壓、糾正貧血及對症治療為主
腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院內自備]
腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院內自備]
單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg 口服 Qd [院內自備]
左甲狀腺素鈉片25 ug 口服 Qd [院內自備]
葉酸片10 mg 口服 Tid [院內自備]
艾司唑侖片2 mg 口服 Qn [院內自備]
唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院內自備]
硝苯地平控釋片 X30 mg 口服 Bid [院內自備]
纈沙坦膠囊80 mg 口服 Qd [院內自備]
碳酸氫鈉片1 g 口服 Tid [院內自備]
這是住院病歷的格式。門診病歷比較簡單，寫上日期
只要主訴，現病史，既往史，其他補充，必要查體，中葯湯劑，中成葯及西葯（用法用量）。就行了