病情評估模板

1. 病人入院護理評估表 怎麼寫

最好自己寫

2. 糖尿病入院護理評估表的護程記錄怎麼寫

整體護理是要求護士要以現代護理觀為指導，以護理程序為框架，針對人的不同的身、心、社會、文化的需要，提供適合於個人的最佳護理。根據這個原則，我們設計了病人入院評估表以改變過去那種記錄，深受護士們的歡迎。 (一)病人入院評估表的設計：入院評估是護士對病人在入院時和入院前一段時間的身體狀況、心理狀態以及社會適應能力的評估。其目的是建立病人健康狀況的基礎資料，為分析、判斷和正確做出護理診斷、提出護理問題提供可靠的依據，同時為護理科研積累資料、提供指引。 1.設計原則：①能系統、全面、准確地反映病人的情況。②有保存價值。③有法律依據作用。④力求操作簡便，省時、省力。 2.評估表的內容：從整體護理的觀點出發，護士對病人關心和解決的問題應是病人的健康情況以及其對目前健康問題的反應［1］，因而收集資料應包括：①病人的姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、職業、民族，以了解病人角色適應過程中的各種問題。②病人此次住院的入院時間、方式、初步診斷及主訴。③病人過去健康史、家族史及有無葯物過敏史。④病人生命體征、身高、體重、意識狀態、面色、體形、表情、皮膚及四肢活動度。⑤病人的飲食、食慾、睡眠、排便、嗜好及生活自理能力。⑥病人的情緒、心理感受、就業狀態、住院有無顧慮、近期事件、對現實的態度、家庭對患者的健康需要是否滿足、信仰。⑦病人專科情況資料，利於了解病人存在的專科問題。 (二)病人入院評估表的應用： 1.應用原則：①及時有效地記錄(要求在當班內做出評估)。②真實、可靠、簡明扼要。③文筆通暢，應用醫學專用術語。④字跡清晰，無錯別字、無塗改。⑤無漏項、無剪貼。⑥記錄者簽全名。 2.使用方法：首先，注意詢問病史：詢問病史是護士與病人相互交流的好機會。應著重於詢問病人從發病到入院前出現的各種健康問題的反應。在詢問病史前做好自我介紹，包括介紹自己的姓名，介紹此次詢問的目的及大約所需時間，以取得病人的合作和信任。然後護士准備好需要了解的提綱，引導病人按順序講出來。一般從主訴開始再引向過去史、家庭史、文化、心理、社會方面情況，尤其要注意病人的生活、工作環境與條件，以及人際關系、經濟狀況等。這些生活中發生的各種事件，可能會引起病人的情緒變化，而情緒變化總是伴隨著相應的生理反應，也就是說，社會因素將以其刺激的特殊性和強度，影響個體的心理，而心理的反應性和易感性又會通過所面臨的刺激情景的認知、評價以及應對能力而影響人們的身心健康［2］，所以在收集病人資料時，要注意病人的心理、社會狀況，以了解病人對所患疾病的心理適應程度，這些對護理診斷、問題的提出以及護理措施的制定都是十分重要的。 其次，做好護理體檢：體檢的方法是從頭到足式，區別正常與異常，以生活能否自理、肢體活動度、感知為重點，要求護士以護理為焦點，找出支持護理診斷的陽性體征。 第三，通過詢問病史及做護理體檢進行資料分析，並確定病人的幾個問題。①目前及過去的健康狀況。②目前與過去的心理特徵。③對目前疾病狀態的反應。④對治療、護理的反應。⑤確定病人潛在性危險因素。 根據所收集資料的線索做出判斷，記錄在入院評估表上，並訂出相應的護理措施，然後按照這些措施實施護理活動。 3.臨床應用後的效果： 一是有效地縮短了護士書寫護理病歷的時間。表格大部分用打「