護理病例討論模板

『壹』 怎樣寫一份完整的護理病歷

1、書寫整體護理病歷的意義 2、整體護理病歷的內容 整體護理病歷包括三部分內容； (1)入院病人評估表(即護理病歷首頁) 這些資料主要包括： 病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。 入院診斷、收集資料時間 護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態。 生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。 病史摘要：簡要途述發病過程及院外診療情況，入院目的。 以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。由當班責任護士完成。 (2)護理記錄單(PIO) 書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點： 書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。 記錄完另起一行右首簽全名。 護理病程記錄 要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。 記錄過程中要體現病人心身方面的變化 並把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。有關病人的護理內容要記錄。 護理記錄單要前後呼應 即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把採用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。 護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 (3)出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分(病人帶走一份)，針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。 （2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。 (3)出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最後是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導於病人出院前一天寫好，一式二分(病人帶走一份)，針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。 （2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以後，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

『貳』 護理 病例分析

護理診斷
體液過多
有感染危險
護理措施
物理降溫或葯物降溫
卧床休息減少腎臟負擔
限制水和鹽攝入，適當蛋白攝入
控制輸液，遵醫囑給與相應醫囑治療
適當抬高頭部，緩解眼瞼水腫
預防交叉感染 保持空氣流通
協助水腫部位護理

『叄』 護理病例分析

根據病史，該病人診斷： 1、急性上消化道出血 2、病毒性肝炎 乙型 肝硬化？ 腹腔積液？ 3、中度貧血（急性失血性） 發病機制：乙肝日久，未正規治療或治療效差，病變逐漸發展，肝細胞廣泛壞死、纖維化而形成肝硬化，繼而可演變為肝癌。肝硬化後肝門靜脈壓力升高，致使下腔靜脈迴流受阻，導致靜脈曲張。胃及食道靜脈曲張後易破裂出血，導致大出血。此病一般伴腹部靜脈曲張，可見腹壁靜脈迂曲呈蚯蚓狀，由於肝臟滅活雌激素功能減退，常可看到蜘蛛痣，以大小魚際處最常見。肝臟功能減退合成蛋白減少，可見低蛋白血症，加上下腔靜脈壓力升高，故可形成腹水。肝功異常，故膽紅素升高。 護理：1、一級護理，禁食 2、絕對卧床休息，由於休克血壓，故應採取休克體位。 3、嚴密監測生命體征。 我想你應該是護理系在校學生或進入實習階段的實習生或剛參加臨床工作的護士，不管屬哪種情況。希望你以後好好把基礎打牢，在網路提問，是在走捷徑，而臨床工作關系患者的生死，萬萬沒有捷徑可走，真正遇到緊急情況的時候是沒有時間來網路的，希望你能明白我的意思，珍惜現在的時光好好學習。 如有說的不對的地方，敬請斧正！

『肆』 求護理病歷的書寫格式

運用護理程序護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。 一、首頁 首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23－2）。在記錄中應注意： 1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。 2．避免難以確定的用詞，如「尚可」、「稍差」、「尚好」等字眼。 3．除必須了解的共性項目外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。 二、計劃護理單 是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23－3）。 1．護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。 2．護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。 3．護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。 4．評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。 護理計劃書寫尚無完全統一的規范，大致有：①個體化的護理計劃；②標准化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。 三、病程記錄 護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23－4）。 病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。 四、護理小結 護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理並發症，護理經驗教訓和存在的問題等。 五、出院指導 出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。 出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。 出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用葯、休息、功能鍛煉、衛生保健、定期復查等方面的注意事項。 責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。 表23－2護理病歷首頁 姓名 冠× 性別 男 年齡 72 床號 13 住院號 179872 民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13 11 入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院處理：洗澡、更衣、未處理。 入院介紹： 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衛生、探視、陪客、物資保管等等 入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。 護理檢查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰。 √ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應：存在、遲鈍、消失。 √ 全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。四肢活動：自如障礙癱。 √ 皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。 √ 五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。 √ √ 口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。 引流物及傷口情況 無 √ 心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：更多參考資料 http://www.2yuan.org/ksjs/hlb/hlblsxgf.html