病歷摘要書寫模板

❶ 住院大病歷書寫模板

只劃勾

❷ 內科病歷範文

主 訴：全身皮膚散在瘀點2天。
現病史：患者2天前無明顯誘因出現全身皮膚散在瘀點、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發熱，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現新鮮瘀點，為進一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發病以來，無畏寒、發熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食慾、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。
既往史：10年前有類似病史，經治療後好轉，具體診斷及治療不詳。否認有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等病史。否認有外傷史、手術史及輸血史。否認有葯物及食物過敏史。預防接種史不詳。
個人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品製造工作多年。未涉及疫水及傳染病區。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否認家族中有類似疾病患者，否認家族中有肝炎、肺結核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。
體 格 檢 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
發育正常，營養不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自動體位，查體合作。定向力、計算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數個綠豆大小淋巴結，質中，無觸痛，移動度佳，表麵皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區輕度叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。
輔 助 檢 查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步診斷：
血小板減少查因

❸ 如何書寫病歷摘要

你好老師！
請你幫我解決一下病歷摘要

❹ 怎麼寫病歷!!書寫病歷的格式！！

門診病歷

（1）門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、葯物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

（2）初診病人病歷中應含「五有一簽名

」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等

。②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診「等字樣。④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等

。

（3）復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

（4）每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

（5）請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名

。

（6）被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

（7）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

（8）門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

（9）法定傳染病應註明疫情報告情況。

❺ 求完整的醫院病歷書寫格式 ！

病歷書寫範例 ●住院志 患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農民，現住河北省××縣××村。主因×××於2000-5-10，9：00入院。 患者緣於…… 1.呼吸系統：發熱、寒戰、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等； 2.消化系統：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質、色、量）、腹痛、腹瀉、里急後重等； 3.心血管系統：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發作持續時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等； 4.神經系統：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。 ……曾於當地診所診斷為「×××」，給予××等葯物治療（具體葯量不詳），無明顯好轉，為進一步診治而來我院。 自發病以來，一般情況可，精神、食慾、睡眠、大小便 即往患者 ，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷及葯物過敏史。 生於原籍，久居本地，未到過疫區及牧區，無煙酒嗜好，月經14（3-5/28）55，孕3產3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。 體格檢查 T P R BP 發育正常，營養中等，（自動、端坐、強迫、平卧）體位，神志（清楚、不清），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結節，周身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結膜無（充血、蒼白），兩側瞳孔等大正圓，對光反射（靈敏、遲鈍、消失），耳鼻未見異常，口唇無發紺，咽無充血，兩側扁桃體不大，頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，語顫無增強及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位於右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音（清或粗），（可或未）聞及干濕性羅音。心前區無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肛門、外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，關節無紅腫，肌張力正常，活動自如，雙側肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。 初步診斷： ××× 醫師簽名 2000-5-10 ●病程記錄 2000-5-10，9：00 患者×××，女性，60歲，主因×××於2000-5-10，9：00收入院。根據1.患者為老年女性2.既往……3.患者緣於……4.查體……5.血常規、X線、CT提示……，初步診斷……給於……治療，進一步完善各項輔助檢查。 ●出院記錄單 入院時情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結果、考慮……而收入院。 住院診治經過：根據患者症狀、體征、輔助檢查結果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結果、葯物變動等） 出院時情況：自覺症狀、體征、一般情況好轉，食慾轉佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結果 ●會診意見 敬閱病史如上，既往及現病史 查體情況……余同前 診斷： 建議：1.注意休息，防止勞累；2.注意飲食3.口服葯物4.病情變化，及時隨診。 ●出院病歷排列順序 1.病歷首頁2.出院記錄3.住院志4.病程記錄5.會診記錄6.放射報告單7心電圖單8.胃鏡、超聲波單9甲種化驗單、乙種化驗單10.治療記錄(長期醫囑、臨時醫囑)11.體溫單 ●門診病歷要求 1.時間 2.主訴[空2格] 3.現病史[空2格] 4.既往史及個人史(簡要)[空2格] 5. T P R BP(必要時)[空2格] 6.體格檢查及輔助檢查(扼要)[空2格] 7.初步診斷(右側) 8.處理(左側)[空2格] 9簽名(右側)