大病例病歷摘要
『壹』 我想知道醫院在書寫病歷是要記載哪些詳細內容
《病歷書寫規范》
前 言
病歷是指醫務人員通過對病人的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料，因此病歷書寫的內容可以反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，因此成為各級醫療單位關注的要點。目前全國各省市地區均有各自的《病歷書寫規范》的文本，雖內容基本上一致，但從全國整體來看，在某些有關醫、教、研對病歷內涵的要求仍未能達到統一的規范要求。為了更好地為病人服務，規范病歷書寫，提高病歷書寫質量，使醫療信息為當前醫療、衛生改革服務，制定全國統一的《病歷書寫規范》，將有利於提高醫療質量、教學質量及科研水平；也提高醫師們對病歷書寫的法律意識和學術水平，使病歷信息資源更廣泛地服務於病人及服務於社會。
受中華醫院管理學會委託，在全國病歷管理專業委員會的支持下，全國病歷質量監控委員會，組織制定全國統一的《病歷書寫規范》及評扣分標准（試行稿），本試行稿經歷了以下四個階段；
第一階段：以北京地區三級醫院評審標准《病歷書寫規范》為藍本，在收集部分省市的《病歷書寫規范》的基礎上，草擬了《病歷書寫規范》（討論稿）第一稿，在中華醫院管理學會支持下，於2000年第四季度邀請在北京市的部屬、市屬20多個醫院從事病歷質量監控的專家共40餘人次組織了兩次討論會，進行補充修改。
第二階段：在中華醫院管理學會和病歷專業委員會支持下，於2001年5月在北京召開全國病歷質量監控委員會籌各會，來自全國各省市20多位病歷質量監控專家對討論稿進行討論，再根據會上討論的意見和建議以及會後各省市的反饋意見，匯總寫成《病歷書寫規范》（討論稿）第二稿。
第三階段，《病歷書寫規范》（討論稿）又經2001年11月9日在上海召開的全國病歷質量監控委員會成立大會，全體委員會上再次組織大規模討論，收集多方意見。並於會後帶回當地再次徵求各省市意見反饋回來，經再次修改。主要刪去多數認為難以做到的要求內容，加上單項否決（即缺一項即為乙級或丙級不合格病歷的條款內容），形成本冊《病歷書寫規范》（試行稿）。
第四階段；《醫療事故處理條例》於2002年4月14日國務院授權新華社宣布後，其配套文件之一的《病歷書寫基本規范（試行）》於2002年8月6日在全國宣傳後，還吸取了2001年9月至2002年8月在衛生部及北京市衛生局的領導下，由中華醫院管理學會具體組織安排下，對北京市部屬及局屬各五個綜合性大醫院進行了共三次再啟動的醫院使用了《規范》及評價標準的微機管理，評審試點的檢查中，感覺使用方便，良好，
也受到了好評。我們再經全國病歷質量監控委員會的在京委員又逐項討論了兩次，還聽取了在京有關病歷書寫的部分專家的意見，2002年9月再經對照《病歷書寫基本規范（試行）（討論稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委員會討論通過，形成本次的《病歷書寫規范》及評分標准（試行）稿。並於2003年1月20日完成再修定稿。
本冊《病歷書寫規范》（試行稿），作為對全國各個有醫、教、研任務的醫院，為培養青年醫師、為醫院評審和評優，可作為對上述醫院病歷書寫的規范要求。各省市可根據自己的具體情況參照上述內容基礎上訂出本省市更切合本地區的具體要求。
謹此對所有參加制定和討論的各個醫院及各位專家的支持表示感謝。
全國病歷質量監控委員會
2002/1/8 初稿
2002/12/4定稿
2003/1/20修定稿
第一章 病歷書寫的意義
病歷是關於患者疾病發生、發展、診斷、治療情況的系統記錄；是臨床醫師根據問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經過歸納、分析、整理書寫而成的醫療檔案資料。
病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平；病歷不但為醫療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫院管理提供不可缺少的醫療信息；在涉及醫療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任的重要依據；在基本醫療保險制度的改革中，病歷又是有關醫療付費的憑據。
書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標准之一。每一位臨床醫師必須以高度負責的敬業精神，以實事求是的科學態度，認真寫好病歷，正如張孝騫教授所說；「寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。」
讓我們謹記老一輩臨床醫學家、醫學教育學家張孝騫教授的教誨努力共勉之。願我們醫護人員對病
人的關心愛護負責精神，對工作的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神，通過病歷書寫體現在整個病歷的字
里行間，使病歷對醫療、教學、科研、預防、醫院管理和法制等做出更新更多的貢獻。
第二章 病歷的組成及書寫注意事項
一、病歷的組成
（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
完整病歷應包括與病人診斷治療相關的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。
1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫師書寫的病歷記錄。
2、住院病歷：是病人辦理住院手續後，由病房醫師以及其它相關醫務人員書寫的各種醫療記錄。
（二）、門診病歷有以下內容組成：
1、門診病歷首頁；
2、門（急）診病歷記錄。
3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學報告單等。
（三）、住院病歷有以下內容組成（以出院病歷裝訂排序）；
1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。
2、入院記錄，住院病歷（即實習醫師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討淪、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術後病程記錄、搶救記錄等）。
4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗及其他輔助檢查報告單。
6、體溫單。
7、醫囑單。
8、護理記錄。
9、手術報告單或手術知情同意書及有創傷性的檢查和治療、輸血、自費葯等的知情同意書等。
住院病歷書寫的重點要求
1、主訴的書寫
主訴是促使患者就診的主要症狀、體征及其性質、部位、程度及持續時間的簡單扼要的概括。寫主要的症狀和時限，要求重點突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要，不能用診斷或檢查來代替主訴。主訴多於一項者，應按發生的先後次序列出，如：反復上腹痛10年，間斷便血1年，嘔血4小時。
2、現病史的書寫
現病史是本次疾病自發病到就診前對疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細記述，其主要內容包括下列幾方面：
1)起病情況：首發症狀發病時間、地點、起病的緩急情況、前驅症狀、發病的症狀及其嚴重程度，發病的可能病因或誘因。
2)主要症狀和特點及演變情況；要按其發生的先後次序有層次的描述主要症狀的性質、部位、程度、持續時間等特點，以及演變發展情況。還應努力找出症狀出現和緩解的誘因。
3)伴隨症狀：詢問了解伴隨症狀與主要症狀之間的聯系，進一步判斷疾病發生的部位和性質，以及疾病的演變等。
4)發病以來診治情況及結果：無論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結果均要詳細記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加弘號（「」），便於與本院資料加以區別。
5)發病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態、生活習慣、姿態、唾眠、食慾、大小便及體重等，均需記述。
6)如患者屬於被殺或其它意外事件與本病有關，必須力求客觀如實記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據。
7)與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，均不能漏記。
8)與本病有關的過去發病情況及診治經過需詳細記述。
9)與本病無關的其他疾病尚需治療者，需在現病史中另起一段扼要地敘述。
3、既往史的書寫要求
既往史是記述本病發病前曾經患過或診治過的疾病情況，一般與本病無關或有所關聯的獨立的疾病。其內容包括：健康狀況、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史（食物及葯物）、重要葯物應用史、系統回顧（呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、內分泌代謝系統、神經系統、運動骨骼系統及免疫系統共九個系統有關的症狀或疾病診治情況等）。按要求的固定順序書寫。
4、體格檢查所要求的基本內容
要全面系統從上到下循序迸行，以免遺漏。（詳見入院記錄書寫及住院病歷書寫內容）
5、病歷摘要的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的一部分，主要是對實習醫師訓練的內容。要求將主訴、現病史及既往史、體格檢查及實驗室或特殊檢查結果，入院診斷或出院診斷及診療經過等，摘主要內容進行簡短的概括描述。
6、擬診討論的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的一部份，根據病史摘要寫出病歷特點，對診斷及鑒別診斷進行系統的討論。一般先討論最明確的疾病，提出診斷依據用分析及推理的方法，講出擬定的理由，然後按診斷可能性大小進行肯定和排除。如患有二種以上疾病按主次則先討論主要的疾病，後討論次要的，依次再是並發症及伴發病。對於難以診斷或待診的病例則需將可能的診斷一一例舉後再根據可能性大小迸行一一排除，留下可能性較大的診斷，在擬診和排除診斷時，需提出所應作的關鍵性的實驗室化驗及特殊檢查，實習醫師和住院醫師可提出自己的具體的診治計劃（是科班訓練的需要）。
病程記錄的書寫要求
（一）、首次病程記錄書寫要求
一般應由寫入院記錄的住院醫師書寫。要求住院醫師及時完成（8小時內完成）。內容包括：
1）、病歷特點；2）、診斷依據；3）、鑒別診斷及診療計劃。要求抓住要點、有分析、有見解、充分反映出住院醫師臨床思維活動情況，不要寫不屬於診療計劃的內容，要避免在診療計劃中寫出「完成病歷書寫」」請示上級醫師......」等字樣。
（二）、日常病程記錄書寫要求
可由住院醫師及實習醫師書寫，實習醫師書寫完畢須經上級醫師審核後並簽字。書寫病程記錄時，要另起一行，須標明記錄日期，危重病人要記錄具體時間。記錄內容要求文字清晰簡練，重點突出，討論分析深入。病程記錄內容應包括：
1、應及時記錄病情變化：記錄病人的症狀、休徵、尤其記錄新出現的症狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發生的病情變化，以及並發症等及可能發生的原因，加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由，所得的效果及出現的不良反應，以及結合病情，學習翻閱文獻資料對病人的診斷治療提出個人的見解。更改醫囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內容要具體。
2、重要的實驗室化驗及特殊檢查對其結果需加以判斷，分析其在診斷及治療上的意義，並進行前後對比，以及所採取的措施，記錄要具體。
3、須記錄診治過程中施行的各種診斷和治療項目。有創傷的操作（診斷及治療）木前要有病人的知情同意書上的簽名，術後要詳細記錄，如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等，包括施術前的准各工作、與家屬談話並簽字、施術過程、術中的發現、術中術後病人的感覺有無不良反應、生命體征的變化、術中是否採集了標本、是否送檢以及報告結果均需詳細記錄。必須記錄操作者的姓名。
（三）、三級查房記錄書寫要求
病程記錄需及時准確的反映「三級查房」的情況，住院醫師應詳盡記錄各級醫師查房時，對病情的分析意見，重要醫囑及更改醫囑的理由，如用葯及換葯的根據等，要記錄發言人的姓名、職稱及具體發言內容， 不能寫成多個發言人的綜合意見。
1、對住院醫師查房記錄的要求：
住院醫師每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情況記入病程記錄中。危重病人的病程記錄要求根據病情變化隨時記錄；病重者，每天或隔日記錄一次；病情穩定的病例則可每周記錄2次，最長不超過5天。對特殊慢性病，病情平穩，為了觀察化驗指標者，如肝炎、結核、矽肺等病程記錄可延長到一周記一次。
2、對主治醫師查房記錄的要求
根據患者病情所下醫囑為病危、病重等情況對主治醫師查房的具體要求如下：
（1）、首次查房
1）、病危者入院後當天要有上級醫師（包括主治醫師）查房記錄。
2）、病重者入院後，次日要有上級醫師查房記錄。
3）、一般病人入院後，主治醫師首次查房不得超過48小時，入院後主治醫師的第二次查房與第一次查房的間隔不得超過三天。
4）、以上查房要求節假日及雙休日不例外，可由住院總醫師或二線值班醫師代查房，此時只要求解決醫療上的問題。
5）、首次查房內容：要求核實下級醫師書寫之病史有無補充，體征有無新發現。講述診斷根據和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫囑。
（2）、常規查房記錄
1）、對醫囑上屬病危者：要求每天要有上級查房（包括主治醫師），至少每天一次。
2）、對醫囑上屬病重者：查房每日一次或隔日一次，最長間隔不得超過三天。
3）、對一般病人：查房根據病情，一般每周2次，最長不超過5天。慢性病人的查房最長不超過7天（療養性質的醫院另訂）。對病情變化快如心臟疾病、兒科疾病等需嚴密觀察時，要求每周查房至少2一3次。
（3）、對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房及專業組查房協助解決。
（4）、對疑難病例及有教學價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。
3、對主任醫師及副主任醫師查房記錄的要求
對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時請科主任或副主任醫師以上醫師來協助解決有關問題，住院醫師作好詳細記錄。根據病情必要時要有專業組查房。對三級甲等醫院其查房內容除要求解決醫療疑難問題外，要求有教學查房的內容並能體現出當前國內外醫學發展的最新水平。
『貳』 病例與病歷的區別
1、意思不同：
病例：某種疾病的例子。某個人或生物患過某種疾病，就是這種疾病的病例。
病歷：病歷，亦叫病史、病案，是醫務人員對病人患病經過和治療情況所作的文字記錄，是醫生診斷和治療疾病的依據，是醫學科學研究的很有價值的資料。
2、作用不同：
病例：主要用於研究。
病歷：
病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫師對病情的分析、診斷、治療、護理的過程，對預後的估計，以及各級醫師查房和會診的意見。
病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫院後由患者或陪同人陳述發病經過，醫護人員對患者進行診斷、治療、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。因此，病歷既是病情的實際記錄，也是醫療、護理質量和學術水平的體現。
(2)大病例病歷摘要擴展閱讀：
中國最早的病歷：
漢文帝時期有個人名叫淳於意，因年輕時做過管理糧倉的小官，人們便稱他為「倉公」。小時候，他家裡很窮，他的許多親屬都因有病而無錢醫治，過早的離開了人間。這悲慘的現實啟發了淳於意，他決定自己學醫，來挽救病人的生命。
於是，他在管理糧倉之餘便四處搜尋葯方，拜求良醫。不久他便成了一名學識淵博，能預知病人生死，擁有許多奇方、古方的醫學家。中國醫學上最早的「病歷」就是淳於意首創的。
淳於意是個細心人，在他給人治病診病時，總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來。當時人們把這稱為「診籍」，現在我們稱它為「病歷」。
漢代歷史學家司馬遷在《史記》中為淳於意作傳時，曾摘要記錄了他的25份病歷，這是我們現在所能見到的古人最早的「病歷」。
『叄』 如何書寫病歷摘要
你好老師！
請你幫我解決一下病歷摘要
『肆』 臨床病例分析 病史摘要：男性.34歲，農民。主訴：左小腿外側紮上，脹裂樣疼痛，腫脹兩天，伴高熱，神
氣性壞疽 左小腿外側紮上 脹裂樣疼痛 有捻發音切口腫脹外翻、發黑、惡臭
沒有徹底清創 包紮過緊 導致引起毒血症 最終出現中毒性休克 要及時清創 手術 清除壞死組織 抗感染 引流治療
中毒性休克 引起全身多功能臟器衰竭
『伍』 病歷摘要: .張大媽,61歲,自去年退休(原為某高 校教按)以來一直 黨得睡眠情況
這可能是他的媽媽就是這樣的樣子，如果你不喜歡他的話，你就直接跟他說，平常睡眠不好，可能是自己個人原因。
『陸』 病例討論 病歷摘要： 患者，男性，78歲，農民。因咳嗽、氣促、發熱5天，全身散在出血點1天
該患者的診斷比較多：1、慢性支氣管肺炎急性發作期；2、肺源性心脹病；3、右心衰竭；4、高血壓病2級；5、呼吸性酸中毒等。
『柒』 病史記錄需要填寫哪些內容
一、病歷書寫一般要求：
1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有葯物過敏，須用紅筆標明。病歷不得塗改、補填、剪貼、醫生應簽全名。 2、各種症狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。 3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。葯物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。 4、簡化字應按國務院公布的「簡化字總表」的規定書寫。 5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律採用國際符號。 6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。 7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。 8、癌症、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。
二、門診病歷書寫要求：
1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載於病歷上，由醫師簽全名。 2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查並記錄。 3、重要檢查化驗結果應記入病歷。 4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫「同前」。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今後診斷計劃，以便復診時參考。 5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用葯，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫「成」字。 6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。 7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： 1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。 2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。 3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。 4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救後補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷書寫要求：
1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。 2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。 3、住院病歷應盡可能於次晨查房前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。急症、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。 4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改後，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。 2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院後24小時內完成。 3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷記錄的書寫要求：
1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄於病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。 3、患者再次入院後，醫師應將上次入院記錄調出，並置於再次入院記錄之後。 4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。
七、病歷中其他記錄的書寫要求：
1、病程記錄：首次病程記錄應包括症狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。 病程記錄應包括病情變化(症狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。 病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1 - 2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。 2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。 3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。 4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院後處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，並同時抄寫於門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。
八、患者整理病歷，在病房存檔。
住院期間病案排列： 出院後病案排列： 體溫記錄單(逆序) 住院病案首頁(封面) 醫囑單(逆序) 出院記錄單(順序) 住院病歷(順序) 入院記錄(順序) 入院記錄(順序) 住院病歷(順序) 病程記錄(順序) 病程記錄(順序) 會診記錄(逆序) 會診記錄(順序) 特殊治療單(逆序) 特殊治療單 化驗粘貼單 化驗粘貼單(逆序) X線檢查記錄 護理病歷(順序) 特殊檢查單 X線檢查記錄 出院記錄單 特殊檢查單(順序) 住院病案首頁(封面) 醫囑單(順序) 門診病歷 體溫單(順序) 護理病歷(順序) 門診病歷
『捌』 病歷內容包括哪些
『玖』 求 急性闌尾炎 大病歷書寫的範文
一般項目、主訴、現病史、過去史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名等內容。這些內容中，對於同學們來說，並不陌生，大部分同學甚至能夠倒背如流，但這不等於了解了病歷書寫的內容，就能夠寫好病歷，要想寫好病歷，還必須了解和掌握一些病歷書寫的有關技巧。
一一般項目
一般項目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項目，關於這些項目，看似簡單平常，但缺一不可，因此應該逐項填寫。另外還要注意病歷眉篇上的項目及頁底頁碼的填寫。
二主訴
主訴指病人就診的主要症狀（或體征）及其持續時間，雖然主訴一般是病人首先訴說的情況，如「發熱、咳黃痰伴右胸痛5天」，但有時卻完全是一種客觀事實，如「查體發現肺門團塊狀影」，而更多的情況下是醫生綜合概括出來的，如「漸進性吞咽困難3月」所以從某種意義上說「主訴」相當於一篇文章的題目或一份立案的「事由」。因此，主訴應該突出特點，讓人看後能夠導致診斷，如「轉移性右下腹痛1天」，讓人看後很容易想到「急性闌尾炎」的診斷
『拾』 病史摘要：病例分析
風濕性心臟病導致的瓣膜關閉不全
1-小時候喉痛關節痛說明感染過鏈球菌。之後痊癒但是形成的抗體侵犯心瓣膜。導致心瓣膜變形，關閉不全。心跳加劇和氣促都是因為心臟不能有效泵血，導致缺氧，呼吸和心跳代償性升高。（23歲開始逐漸覺得勞動後心跳加劇，氣促。休息後可以緩解，26歲起心跳氣促加重，不能平卧並有咳嗽，疲乏無力、失眠。）球形心也聽診時的吹起音和隆隆音也是瓣膜病的體征。抗「O」833單位說明感染過鏈球菌。
2-病變損害關節，軟組織和瓣膜。
3-死亡原因是心衰。（頸靜脈怒張，下肢浮腫，紫紺，心普遍性增大。）
4-左右心衰的比較病理書上應該有吧~左心衰主要是導致肺淤血，右心衰是肝淤血，門靜脈高壓，下肢浮腫。
ps我大三，剛學的。