病例報告摘要
⑴ 臨床病例分析 病史摘要：男性.34歲，農民。主訴：左小腿外側紮上，脹裂樣疼痛，腫脹兩天，伴高熱，神
氣性壞疽 左小腿外側紮上 脹裂樣疼痛 有捻發音切口腫脹外翻、發黑、惡臭
沒有徹底清創 包紮過緊 導致引起毒血症 最終出現中毒性休克 要及時清創 手術 清除壞死組織 抗感染 引流治療
中毒性休克 引起全身多功能臟器衰竭
⑵ 關於疫情的論文摘要怎麼寫
寫作思路：寫下關於疫情的病理變化。
濕毒、風邪是本次 COVID19的主要回病理因素，其產生和流行答也具有顯著的自然、體質特徵。在多種誘因的共同作用下，濕毒挾風邪致病具有傳播迅速、毒性熾烈、病情纏綿、易於傳變等特點，並與誘發輕型、普通型患者向重型、危重型轉化的炎症風暴的產生密切相關。
本文研究 COVID19的相關文獻和病例報告，從「天人合一」理論出發，分析 COVID19爆發流行的自然、體質因素，從濕毒挾風的病理性質和傳變規律論述炎症風暴在 COVID19病程演進過程中的病理變化，提出以清熱宣肺、解毒辟穢、健脾除濕、疏風通絡為主的 COVID19治則。
(2)病例報告摘要擴展閱讀
2020年2月28日，世衛組織新冠肺炎情況每日報告，地區及全球風險級別均提升為最高級別「非常高」，與中國一致，此前地區及全球風險級別為「高」。
當地時間2020年3月11日，世界衛生組織總幹事譚德塞宣布，根據評估，世衛組織認為當前新冠肺炎疫情可被稱為全球大流行（pandemic）。
⑶ 病史記錄需要填寫哪些內容
一、病歷書寫一般要求：
1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有葯物過敏，須用紅筆標明。病歷不得塗改、補填、剪貼、醫生應簽全名。 2、各種症狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。 3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。葯物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。 4、簡化字應按國務院公布的「簡化字總表」的規定書寫。 5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律採用國際符號。 6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。 7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。 8、癌症、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。
二、門診病歷書寫要求：
1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載於病歷上，由醫師簽全名。 2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查並記錄。 3、重要檢查化驗結果應記入病歷。 4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫「同前」。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今後診斷計劃，以便復診時參考。 5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用葯，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫「成」字。 6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。 7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： 1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。 2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。 3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。 4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救後補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷書寫要求：
1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。 2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。 3、住院病歷應盡可能於次晨查房前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。急症、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。 4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改後，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。 2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院後24小時內完成。 3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷記錄的書寫要求：
1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄於病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。 3、患者再次入院後，醫師應將上次入院記錄調出，並置於再次入院記錄之後。 4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。
七、病歷中其他記錄的書寫要求：
1、病程記錄：首次病程記錄應包括症狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。 病程記錄應包括病情變化(症狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。 病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1 - 2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。 2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。 3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。 4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院後處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，並同時抄寫於門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。
八、患者整理病歷，在病房存檔。
住院期間病案排列： 出院後病案排列： 體溫記錄單(逆序) 住院病案首頁(封面) 醫囑單(逆序) 出院記錄單(順序) 住院病歷(順序) 入院記錄(順序) 入院記錄(順序) 住院病歷(順序) 病程記錄(順序) 病程記錄(順序) 會診記錄(逆序) 會診記錄(順序) 特殊治療單(逆序) 特殊治療單 化驗粘貼單 化驗粘貼單(逆序) X線檢查記錄 護理病歷(順序) 特殊檢查單 X線檢查記錄 出院記錄單 特殊檢查單(順序) 住院病案首頁(封面) 醫囑單(順序) 門診病歷 體溫單(順序) 護理病歷(順序) 門診病歷
⑷ 撰寫病例報告的技巧和方法，在哪裡有呢
本 文 來 源：創 新 醫 學 網
病例報道又稱個案報告，是報道臨床罕見病例或新發現的病例的醫學論文。被報告的病例常是臨床上罕見的、特殊的、或是認識不清的新近發現的病例。因此，病例報道對於認識臨床上的少見病，發現和掌握疾病診治過程中的特殊性，以及為進一步研究這類疾病提供臨床資料，都有其一定的意義。撰寫病例報道時應抓住所報道的病例的特點，找出病例在臨床症狀、體征、診斷、治療及預後方面的特殊性，以利對該病進一步了解和研究。
病例報道可是單一的病例，也可是一組病例，較完整的寫作格式一般分為：①前言;②病例報告;③討論;④小結;⑤參考文獻等五部分，其中病例報告和討論是論文的主體部分，其它部分可視情況省略。
前言：一般較短，應簡要交待有無類似病例的報道，該病在診斷和治療上的困難和意義，該病的危害和預後，以及該病的特殊性等方面的內容。有些報道可以沒有前言，一開始就是病例報告。
病例報告：是論文的主體，因此臨床資料應盡可能地詳細，這部分內容，有些象臨床的病歷摘要，一般應包括：①一般資料，如姓名、性別、年齡、住院號等等以表明資料的真實性，在雜志發表時，姓名、住院號通常省略;②與該病有關的過去史、家族史;③重要的特殊的臨床症狀、體征、輔助檢查結果以及病程、住院或就診日期等等;④疾病的演變過程和治療經過;⑤治療結果及預後。應當注意的是撰寫這部分內容時，不可將病歷的原始資料照搬，而應將病例特點、病程經過、治療經過以及輔助檢查等內容進行提煉，以體現病例的特殊性。對於單個或較少的病例，可按以上內容分別撰寫;對於較多或一組病例，則應將病例總結歸納後再按以上內容撰寫，也可列表闡述以上內容。
討論：是論文不可缺少的部分，討論的內容根據報道的病例內容不同而有所不同。可以討論病例的特殊性所在以及報道的目的;也可在復習有關文獻的基礎上，對比前人的報道提出自己的見解，分析總結診治方面的經驗與教訓;也可對該病的危害及預後進行分析;還可從理論上作一定的探討。總之，討論的內容，應依據報道病例的內容和作者報道的目的而定。
小結：小結是對病例報道的目的及內容的總結，目前多數報道將此部分寫入討論部分，雜志發表時常予省略。
參考文獻：由於病例報道多為罕見或新發現的疾病，因此參考文獻相對較少，有的甚至沒有，故絕大多數雜志都將此部分略去。但在學術會議上發表這類論文時參考文獻不宜省略。
⑸ 病例報告這種文章有什麼標准評價質量
（一）病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、准確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及葯名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。（三）門診病歷的書寫要求：1．要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載於病歷上，由醫師書寫簽字。2．間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，並應寫明「初診」字樣。3．每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。4．請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。5．被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽字。6．門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，並在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。7．門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。（四）住院病歷的書寫要求：1．新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫師書寫簽字。2．書寫時力求詳盡、整齊、准確，要求入院後24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。3．病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，並做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正並簽字。4．再次入院者應寫再次入院病歷。5．病員入院後，必須於24小時內進行擬診分析，提出診療措施，並記於病程記錄內。6．病程記錄（病程日誌）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見並簽字。7．科內或全院性會診及疑難病症的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄並簽字。8．手術病員的術前准備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術後總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。9．凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。10．凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最後由科主任審查簽字。11．各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附於病歷上。12．出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院後處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。13．中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容 自己判斷給分吧
⑹ 病歷的書寫要點
（一）入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
1、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（註明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明「歲」，嬰幼兒應寫「月」或「天」，不得寫「成」、「孩」、「老」等。（2）、職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。（3）、地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 .
2、主 訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要症狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）、不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀者例外）。主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。
3、現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）、主要症狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）、伴隨症狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體征）亦應加以說明。（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。（5）、發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用葯名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）、與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
4、既往史：既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先後記錄。其內容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其症狀。（3）、有無預防接種、外傷、手術史，以及葯物、食物和其他接觸物過敏史等 .
5、系統回顧：按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。（1）、呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）、循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等 。（3）、消化系統：有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。（6）、內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發和第二性徵改變等。（7）、神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等 .
6、個人史：（1）、出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）、起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。（3）、過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。（4）、有無冶遊史，是否患過下疳及淋病等。（5）、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。
7、婚姻、月經及生育史：（1）、結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）、女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。
8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。 （二）體格檢查體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內容如下：1、生命體征：體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。
2、一般情況：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。
3、皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。
4、淋巴結：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。
5、頭部及其器官（1）、頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）、眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。（3）、耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）、鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。（5）、口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
6、頸 部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
7、胸 部：（1）、胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。（2）、肺臟：視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。（3、）心臟：視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包摩擦音。右側（cm） 肋間 左側（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 鎖骨中線距前正中線 cm
8、血管檢查：（1）、橈動脈：脈率，節律（規則或不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。（2）、周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
9、腹 部：（1）、視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。（2）、觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態、硬度 、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。膽囊：大小，形態，有無壓痛。脾臟：大小，硬度 ，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。（3）、叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。（4）、聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
10、肛門及直腸：有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度 ；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色 .
11、外生殖器：根據病情需要做相應檢查。（1）、男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）、女性：必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。
12、脊柱及四肢：（1）、 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度。（2）、四肢：有無畸形 、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。
13、神經系統：（1）、生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）、病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）、腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）、必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。14、專科情況：記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點）。
（三）實驗室及器械檢查：記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查，應註明檢查地點及日期。
（四）摘 要：將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發現，以提示診斷的根據。
（五）初步診斷：寫在病歷最後的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
（六）入院診斷：入院診斷由主治醫師在病人入院後72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷最後的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期並簽名。
（七）記錄審閱者簽名：簽名應寫在病歷最後的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫師審閱、修改後簽名。 1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、葯物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。
2、初診病人病歷中應含「五有一簽名 」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ；②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診」等字樣。④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
3、復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。
4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。
5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名 .
6、被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
7、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。
8、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。9、法定傳染病應註明疫情報告情況。
⑺ 怎樣撰寫病例分析
摘要：病例分析學術論文，是臨床醫務人員最常用的一種撰文題材。其資回料來源及撰寫過程，系答作者在某一時間內，將治療同種疾病記錄下來的資料加以匯總，按照自己設計的目的和要求，把有關數據歸納分類，經統計學處理，得出結論。需要指出的是，凡與研究目的有關的資料數據．不論其與作者的論點相符與否，均宜保留，不得按照作者的論點片面的選取數據，
⑻ 病史摘要：病例分析
風濕性心臟病導致的瓣膜關閉不全
1-小時候喉痛關節痛說明感染過鏈球菌。之後痊癒但是形成的抗體侵犯心瓣膜。導致心瓣膜變形，關閉不全。心跳加劇和氣促都是因為心臟不能有效泵血，導致缺氧，呼吸和心跳代償性升高。（23歲開始逐漸覺得勞動後心跳加劇，氣促。休息後可以緩解，26歲起心跳氣促加重，不能平卧並有咳嗽，疲乏無力、失眠。）球形心也聽診時的吹起音和隆隆音也是瓣膜病的體征。抗「O」833單位說明感染過鏈球菌。
2-病變損害關節，軟組織和瓣膜。
3-死亡原因是心衰。（頸靜脈怒張，下肢浮腫，紫紺，心普遍性增大。）
4-左右心衰的比較病理書上應該有吧~左心衰主要是導致肺淤血，右心衰是肝淤血，門靜脈高壓，下肢浮腫。
ps我大三，剛學的。