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基本醫療保險知識問答

甘肅法律服務網 作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位瀏覽者
1、基本醫療保險正在走進我們的生活，您知道它是怎麼回事嗎？
基本醫療保險是用人單位和職工共同參加的一種對參保人提供基本醫療服務的社會保險制度。基本醫療保險制度由政府制定，它是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經濟體制的一項基礎性建設。這項制度的主要內容是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。
2、什麼是基本醫療保險費？
基本醫療保險費是按法定或約定方式由參加基本醫療保險的單位和個人按規定費率或額度向社會保險費征繳機構繳納的費用。繳納基本醫療保險費是享受基本醫療保險待遇的前提。
3、什麼是醫保統籌基金？
醫保統籌基金是基本醫療保險基金的重要組成部分，統籌基金一般從單位繳納的基本醫療保險費中按一定比例（國務院《決定》規定為70%左右）劃入，由參保人共同擁有，調劑使用，體現基本醫療保險的共濟性。
4、什麼是醫保個人帳戶？
醫保個人帳戶是醫療保險機構為每位參保人設立的一種特殊帳戶。醫療保險機構根據醫療保險政策規定將個人繳納的醫療保險費的全部和參保單位繳納的醫療保險費的一部分（30%左右）劃入這一帳戶，只能用於支付參保人本人的醫療費用，不能挪作他用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。具體到每個地區，各地個人帳戶金的注入比例允許有所差別。
5、什麼是社會保障卡？
社會保障卡是由醫療保險經辦機構為參保人就醫、購葯而辦理的用於驗明身份，記錄、儲存個人帳戶資金使用情況的電子信息卡片。參保人持本人社會保障卡，可在本市任何一家定點醫療機構就醫或定點零售葯店購葯。
6、什麼是起付標准？
起付標準是指在一個醫療年度內對住院和門診規定病種的醫療費用，先由個人帳戶或個人負擔一部分的額度。
7、什麼是最高支付限額？
最高支付限額是指在一個醫療年度內醫療保險基金支付醫療費用的最高數額。如國務院《決定》規定以職工年平均工資的4倍左右確定統籌基金「封頂線」。封頂線設置的目的在於防止統籌基金的超支。
8、什麼是定點醫療機構？
定點醫療機構是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫療保險經辦機構確定並與之簽訂協議，為基本醫療保險參保人提供醫療服務並承擔相應責任的醫療機構。
9、什麼是定點零售葯店？
定點零售葯店是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫療保險經辦機構確定並與之簽訂協議，為基本醫療保險參保人提供處方外配和非處方購葯服務，並承擔相應責任的零售葯店。
10、什麼是基本醫療保險「三大目錄」？
基本醫療保險的「三大目錄」包括基本醫療保險葯品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標准。
基本醫療保險葯品是指在國家基本葯物的基礎上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的葯品，而將一些非基本醫療必需、價格較高、治療效果一般的葯品排除在外。在實際操作中，通過制定基本醫療保險用葯品目錄來確定。
基本醫療保險診療項目是指在醫療服務過程中應選擇檢查、治療效果好的常規方法，而對高精尖價格貴的設備的使用進行適當控制和約束。在實際操作中，通過制定基本醫療保險診療項目來確定。
基本醫療保險服務設施是指在提供住院等醫療服務過程中，應選擇必需適量的醫療服務設施和環境作為醫療保險的給付范圍。在實際操作中，通過制定基本醫療保險服務設施標准來確定。
基本醫療保險「三大目錄」不是固定不變的，隨著經濟發展和人民生活水平提高及技術進步而調整。
11、什麼是門診規定病種？
門診規定病種是指由政府確定，需長期門診治療,其費用由統籌基金按規定報銷的大病、慢性疾病。目前蘭州市基本醫療保險門診規定病種有28種：1、惡性腫瘤的治療；2、尿毒症患者的透析治療；3、器官移植患者的抗排異治療；4、系統性紅斑狼瘡；5、精神病；6、糖尿病；7、高血壓；8、肺心病；9、冠心病；10、腦出血、腦梗塞、腦栓塞；11、慢性病毒性肝炎；12、肝硬化；13、再生障礙性貧血；14、癲癇；15、風濕性疾病（風濕熱關節炎、類風濕關節炎、多發性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；16、股骨頭壞死病；17、心力衰竭；18、結核病；19、帕金森氏病及綜合症；20、舞蹈病；21、間質性肺疾病；22、慢性支氣管炎；23、甲狀腺功能亢進症；24、痛風；25、骨關節炎；26、腦萎縮；27、多發性硬化症；28、慢性腎功能不全。
12、為什麼要制定統籌基金的起付標准和最高支付限額？
制定統籌基金的起付標准和最高支付限額，目的就是限定統籌基金的支付范圍，明確統籌基金的支付責任。統籌基金的支付范圍明確以後，個人帳戶支付的范圍也就相應明確，不在統籌基金支付范圍內的醫療費用，屬於「三大目錄」之內的可以由個人帳戶支付，不足部分個人自付。
統籌基金的起付標准，就是准予進入統籌基金支付的「門檻」。假如這個門檻定為1000元，那麼，一個人發生1000元以內的費用，不在統籌基金支付范圍；只有發生1000元以上的費用，才能由統籌基金對超出部分的醫療費用按比例支付。
統籌基金的最高支付限額，即統籌基金所能支付的最高限額，也就是「封頂額」，也稱「封頂線」，實質不是一個統籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。
13、什麼是處方外配？如何加強處方外配管理？
處方外配是指參保人在定點醫療機構就醫後，持處方在定點零售葯店購葯的行為。
加強處方外配管理，一是定點葯店要嚴格處方外配製度。外配處方必須是定點醫療機構醫師開具的處方，並有醫師簽名和定點醫療機構蓋章證明。二是定點葯店要建立健全配方責任制。處方配葯要嚴格按照審方、配方、復核的程序進行，並保存處方兩年以上以備核查。三是定點零售葯店所配葯品，必須經葯師審核、簽字後方可發葯。除處方醫師外，任何人不得更改外配處方葯的配伍和劑量。四是定點零售葯店應對定點醫療機構的專用印章和醫師簽名進行備案，定點零售葯店應對定點醫療機構進行核對，並將有關情況報送醫療保險經辦機構。
14、什麼是醫療保險IC卡？
IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫，它的大小、形狀和厚度與一般的信用卡沒有什麼區別，較特別的是卡中間有一個孔穴，封裝了非常小的集成電路晶元，這個集成電路晶元（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上，IC卡讀卡器（刷卡機）上的讀寫頭可以通過與接觸片的接觸來閱讀IC卡中的信息。在IC卡中，可以記錄諸如持卡人的姓名、性別、年齡、身份證號、賬號等個人資料和基本信息。
醫療保險IC卡是專門用於個人醫療保險管理的，卡上通常包括的內容除了一般的IC卡上要包括的基本內容外，還有持卡人的結算基金號、個人帳戶余額、個人帳戶使用情況登記等信息。持卡人可以在每次醫療消費後，直接在定點醫療機構或定點零售葯店的刷卡機上將本次的費用劃出。一旦卡上已無余額，不能像其他的信用卡那樣可以透支，而必須自費。由於醫療保險IC卡攜帶方便、易於管理、信息存儲量大等優點，現已被大多數的醫改地區所採用。
15、參保人如何看門診？
參保人到定點醫療機構看門診時，一般的就診程序是：
掛號：參保人就醫時必須使用社會保障卡刷卡，掛號費用現金支付。
建立病歷：定點醫療機構根據情況，在掛號室建立門診病歷，以方便醫生記錄病案及醫囑。
診療：參保人持掛號單、門診病歷到相應科室由經治醫師診斷病情，填寫病歷，並開具處方和檢查治療單。
繳費：醫師診斷病情後，憑醫師開具的處方和診療單到定點醫療機構的劃價收費窗口，使用社會保障卡或現金繳費。
取葯：繳費後憑處方和收據到所在的定點醫療機構葯房取葯；也可持處方到定點零售葯店用社會保障卡或現金支付葯費並取葯。
16、參保人如何住院？
參保人住院的程序：
住院登記：參保人患病確需住院治療的，由經治醫生開具住院單，經定點醫療機構醫療保險管理部門審查同意後方可住院；急診病人可先收治住院，在三個工作日內補辦審批手續。
住院押金：參保人在定點醫療機構住院時，醫院根據病種的不同可先收取一定數額的押金，但不得超過個人自負部分。出院結算時多退少補。
醫院責任：參保人住院期間，定點醫療機構須向患者提供費用明細清單。使用乙類葯品及個人自負部分費用的診療項目應提前告知患者。超標準的床位費，發生「三大目錄」外的費用，應徵得參保人的同意。
出院結算：參保人出院時，應及時與定點醫療機構結算個人自付的部分。定點醫療機構應列印收據及結算清單。
出院帶葯：參保人病癒出院一般不準帶葯。確需帶葯的，定點醫療機構要嚴格控制，一般不得超過七天量。
17、參保人如何就醫購葯？
首先，參保人員要在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購葯，也可持處方到定點零售葯店外購葯品。在非定點醫療機構就醫和非定點葯店購葯發生醫療費用。除符合轉診等規定條件外，基本醫療保險基金不予支付。
其次，所發生醫療費用必須符合基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準的醫療費用才能由基本醫療保險按規定予以支付。超出部分，基本醫療保險將按規定不予支付。
第三，對符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，要區分是屬於統籌基金支付范圍還是屬於個人賬戶支付范圍。屬於統籌基金支付范圍的醫療費用，亦即屬於統籌基金起付標准以上費用由統籌基金按比例支付，最高支付到「封頂額」為止。個人也要負擔部分醫療費用。「封頂額」以上費用通過大額醫療費救助辦法或參加補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。起付標准以下醫療費用由個人賬戶解決，個人賬戶有結余的，也可以支付統籌基金支付范圍內應由個人支付的部分醫療費用。
18、什麼是處方葯？什麼是非處方葯？
所謂的「處方葯」，是指必須持有執業醫師或執業助理醫師的處方才可以調配購買和使用的葯品。主要是輸液、粉針劑和毒、麻等葯物。
所謂「非處方葯」，標識為OTC（OvertheCounter），是指不需要憑執業醫師或執業助理醫師處方即可自行判斷、購買和使用的葯品。它們都是在臨床上使用多年，經過科學評價、被實踐證明由消費者自我使用，比處方葯更安全的葯品。如：阿司匹林、感冒通等。
非處方葯的主要特點是：使用安全性高；消費者掌握該葯品的功能與主治；避免了消費者到醫療機構就診的煩瑣。
需要說明的是，我國正在制定相應的葯品管理制度，要求各零售葯店將處方葯和非處方葯嚴格區分、管理，一般是兩種葯品分開擺放，並貼有相應的標簽以示區別，方便消費者購買使用；消費者在購買和使用時，應仔細閱讀葯品的相關注意事項，看清標識，有疑惑或不清楚的，應及時向葯店的工作人員或醫療機構的醫師咨詢；如果在使用時出現了某些問題，應及時與醫療機構的醫師聯系或直接去就診，盡早治療。
19、參保人就醫有何規定？
參保人就醫有如下規定：
（1）每次到定點醫療機構就醫時，需攜帶可以證明患者身份的有關證件，不得冒用他人證件就醫。
（2）參保人必須在定點醫療機構就醫。除了急診和急救外，參保人在非定點醫療機構發生的費用不列入職工基本醫療保險報銷范圍。
（3）參保人在定點醫療機構就醫實行雙向轉診制度，在不同級別的定點醫療機構就醫可採取不同的個人自付比例，越是在級別高的定點醫療機構就醫，參保人自付的比例越高。鼓勵參保人首選基層定點醫療機構。
20、參保後就醫需要帶什麼證件？
職工參保後，到定點醫療機構就醫，普通參保人應攜帶IC卡；離休人員應攜帶離休證、保健證；二等乙級以上革命傷殘軍人應攜帶革命軍人傷殘證；患門診規定病種疾病的參保人應攜帶《門診規定病種就醫證》。
21、轉診有哪些程序？
由於醫療保險要求實行地市級統籌，因此轉診一般可分為市內轉診和市外轉診。其基本程序是：已經收治住院的病人，本院因設備或技術所限診治有困難，要按規定為病人辦理轉院。參保人轉入上一級醫院應補齊轉入醫院起付標準的差額，作為一次住院結算。市外轉診應由三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫院進行專家會診，並提出建議。醫院醫療保險管理部門填定《蘭州市城鎮職工醫療保險轉診轉院備案表》，報醫療保險經辦機構備案。未按規定程序報市醫保經辦機構備案私自轉診轉院的，其費用由患者自負。
22、什麼是基本醫療保險葯品目錄？
基本醫療保險葯品目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫療保險支付范圍內的葯品目錄，它是基本醫療保險用葯范圍管理的一種方式。其主要作用是為了控制基本醫療保險支付葯品費用的范圍，是社會保險經辦機構支付參保人員葯品費用的依據。其目的是為了保障參保人員的基本醫療需求，保證醫療保險基金的收支平穩。它由甲類目錄和乙類目錄兩部分組成。
23、甲類目錄與乙類目錄有何區別？
區別一：「甲類目錄」的葯品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類葯物中價格低的葯品。「乙類目錄」的葯品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類葯品中比「甲類目錄」價格略高的葯品。
區別二：「甲類目錄」是由國家統一制定，各地不得調整。「乙類目錄」由國家制定，各省、自治區、直轄市可根據當地經濟水平、醫療需求和用葯習慣，適當進行調整，增加和減少的品種數之和不超過國家制定的「乙類目錄」葯品總數的15%。
區別三：使用「甲類目錄」葯品的費用，由基本醫療保險基金按規定支付；「乙類目錄」的葯品費用，先由參保人自付一定比例的費用後，再按基本醫療保險的規定支付。
24、什麼是基本醫療保險診療項目？
基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和採用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：
（1）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（2）由物價部門制定了收費標準的診療項目；
（3）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。
25、基本醫療保險診療項目的范圍是什麼？
基本醫療保險診療項目的范圍，主要是採用排除法分別規定了基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。基本醫療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項目以及屬於特需醫療服務的診療項目。如各種健康體檢、眼科準分子激光治療儀治療等。基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床治療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。如核磁共振成像裝置（MRI）、血液透析等。
26、什麼是基本醫療保險的服務設施？基本醫療保險的醫療服務設施費用包括哪些主要內容？
基本醫療保險醫療服務設施是指定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、診療和護理過程中必需的生活服務設施。基本醫療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。
27、參保人員怎樣支付基本醫療保險的服務設施費用？
基本醫療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。根據各省（市、區）物價部門的規定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭櫃、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費用；二是院內運輸用品如擔架、推車等的費用；三是水、電等費用。對這些費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人單獨收費。
28、醫療保險費用報銷有何基本規定？
按照國家規定，統籌基金與個人帳戶是分開管理和使用的，各自規定了報銷的范圍，一般個人帳戶用於支付門診或小額醫療費用；統籌基金用於支付住院或大額醫療費用。因此醫療保險費用的報銷主要分為門診費用和住院費用兩個部分。
門診費用：參保職工憑IC卡掛號，領取專用病歷（或自帶病歷本）；在醫院的門診發生醫療費用後，門診診療的檢查費、葯費等相關費用由個人現金支付或個人帳戶IC卡支付。
參保人住院費用，按規定支付應由個人負擔的醫療費；應由統籌基金支付的醫療費經醫療保險經辦機構審核後，按月與定點醫療機構結算。
29、為什麼要確定門診規定病種？有哪些特殊報銷政策？
根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。如果簡單地按個人帳戶支付門診費用、統籌基金支付住院費用劃分各自的支付范圍，少數門診大病、慢性病患者就會出現個人帳戶不足支付，加重了個人負擔，而且容易造成「門診擠住院」、「小病大養」的現象。為解決這一問題，蘭州市在醫療保險制度改革的實踐和不斷完善的過程中，將需門診治療的部分大病、慢性病規定為門診規定病種，對其醫療費報銷進行了特別的政策規定。門診規定病種的確定原則是：保障基本醫療、方便就醫、節約醫療費用。
對門診規定病種有以下特殊報銷政策：
（1）經核准治療門診規定病種疾病所發生的醫療費，由統籌基金按規定報銷；治療其他疾病的門診費用，由個人負擔。
（2）定點醫療機構應對門診規定病種患者的病歷、處方單獨管理，並據實提供檢查治療的費用明細。門診規定病種患者的醫療費，本人可憑IC卡等與定點醫療機構只結算個人自付部分，其餘部分由定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算。
（3）醫療保險經辦機構可對門診規定病種患者進行定期復查，經專家鑒定已基本治癒的，收回門診規定病種醫療證，停止其享受門診規定病種的待遇。
30、參保人因急診來不及到指定醫院就診，其急診醫療費用能否報銷？
參保人因急診或危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫療機構住院治療。但應在住院之日起三日內向醫療保險經辦機構報告，病情允許後，應轉回定點醫療機構治療。無正當理由逾期不報告或經查實不屬急診、緊急搶救的，統籌基金不予支付。