完整病歷模板範文

『壹』 內科病歷範文

主 訴：全身皮膚散在瘀點2天。
現病史：患者2天前無明顯誘因出現全身皮膚散在瘀點、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發熱，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現新鮮瘀點，為進一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發病以來，無畏寒、發熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食慾、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。
既往史：10年前有類似病史，經治療後好轉，具體診斷及治療不詳。否認有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等病史。否認有外傷史、手術史及輸血史。否認有葯物及食物過敏史。預防接種史不詳。
個人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品製造工作多年。未涉及疫水及傳染病區。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否認家族中有類似疾病患者，否認家族中有肝炎、肺結核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。
體 格 檢 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
發育正常，營養不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自動體位，查體合作。定向力、計算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數個綠豆大小淋巴結，質中，無觸痛，移動度佳，表麵皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區輕度叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。
輔 助 檢 查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步診斷：
血小板減少查因

『貳』 病例怎麼寫

第一節 病案書寫的一般要求及注意點

1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。

2．入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。

屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。

4．入院病歷及入院記錄盡可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。

5．除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。

6．疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）為准，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

『叄』 感冒病歷範文

感冒 病歷詳細信息
姓名： 阿布 性別：男 年齡：25～30歲 地區：江蘇省 - 南京市
疾病名稱：感冒
發病時間：2008年10月20日
持續時間：7 天
是否康復：已康復
就診醫院： 未知
使用葯品： 乙醯螺旋黴素片
維生素B2片
復方氨酚烷胺膠囊 (必利康,仁和可立克,泰克)
復方鹽酸偽麻黃鹼緩釋膠囊 (新康泰克)
板藍根顆粒
黃連上清片
藿香正氣滴丸
復方感冒靈片
維C銀翹片
醫療支出： 10.00 元
其他說明： 出差到北京，沒想到變天了，加上晚上喝酒，著涼了，來了一場重感冒。朋友那邊的康泰克和板藍根都吃了點，自己買了盒仁和可立克，花了10塊，維生素B2和乙醯螺旋黴素是我的常備葯。折騰到出差回來才好轉。

又到先聲葯店采購了點葯品補充一下家裡的存貨，清單如下：
蛇膽川貝液：4.80
復方氨酚烷胺膠囊（仁和可立克）：7.00
藿香正氣滴丸：6.50
黃連上清片：4.80
維C銀翹片：2.60
乙醯螺旋黴素：3.80
復方感冒靈片：2.60
建議大家到葯店買葯，不要完全選擇營業員推薦的葯品，其實有很多葯品很便宜，只是葯店推薦那些利潤高的，不要慣著他們，白花自己的銀子。

『肆』 中醫病歷書寫範文

姓名：張××性別：女
年齡：36歲民族：漢族
婚況：已婚職業：工人
入院時間：2010年3月8日病史採集時間：2010年3月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發熱
現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息並自服氟哌酸後好轉。2天前因勞累後出現症狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現在症：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。臨床實驗室
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。
個人史：無特殊情況可載。
月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。
過敏史：無葯物及食物過敏史。來源：考試大
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
t：38.4℃r：18次/分p：96次/分bp：120/75mmhg
整體情況：神志清，精神可，發熱貌，體態正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰癧，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。臨床實驗室
胸部：胸廓對稱，無畸形;雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常，無浮腫。
前後二陰及排泄物：前後二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。
神經系統：未見異常。
實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/hp，紅細胞++/hp，白細胞管型+/lp。血常規示白細胞12.7×
109/l，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁;腰為腎之府，濕熱之邪侵犯於腎，故見腰痛、腎區叩痛;濕熱內蘊，邪正相爭，故見發熱、畏寒、口苦;舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。

『伍』 完整病例怎麼寫

擦
病例和長的
1入院記錄
2查房記錄
3出院記錄

『陸』 求 急性闌尾炎 大病歷書寫的範文

〔病例摘要〕
女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時
於2001年3月12日入院患者於入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天後，出現腹部不適，呈陣發性並伴有惡心，自服654-2等對症治療，未見好轉，並出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規陰性，按「急性胃腸炎」予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜裡再來就診，查血象WBC21×109/L
，急收入院。
既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無葯物過敏史。月經史13(1/27-28)，末次月經2001.2.25。
查體：T38.7℃,
P120次/分，BP
100/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。
輔助檢查：Hb
162g/L,
WBC
24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(-),大便常規:稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
〔分析〕
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
急性闌尾炎（化膿性）
(二)診斷依據
1.轉移性右下腹痛
2.右下腹固定壓痛、反跳痛
3.發熱，白細胞增高
二、鑒別診斷(5分)
1.急性胃腸炎、菌痢
2.尿路結石感染
3.急性盆腔炎
三、進一步檢查(4分)
1.復查大便常規，血常規
2.B
超：回盲區，闌尾形態
四、治療原則(3分)
1.抗感染治療
2.開腹探查、闌尾切除術

『柒』 完整的住院病歷怎麼寫

1、這里是保險欄目，不是醫療欄目；
2、這個說來話長了，不是三言兩語能說得清的；
3、認真看病歷書寫管理規范。