護理計劃單的書寫範文

㈠ 精神科護理記錄單書寫範文

綜合兒科的護理管理

兒科護理學；護理管理研究；護士病人關系

護理管理是以提高護理質量為主要目標的活動過程，先進的護理理論和技術能否很好地應用於實踐，取決於是否有科學的護理管理。綜合兒科包括了兒科所有疾病，病種繁多，同時我院兒科還包括了新生兒重症病房，病人多，工作繁重。加上兒科由於患兒年齡小，認知能力差，陪護多，臨時處置多，護理操作瑣碎等特點，護理管理存在一定的特殊性和困難性，現總結如下：

1 管理要體現以人為本的原則

管理學的首項內容是人的管理，護理管理也不例外，護理管理所指的人有護士、患者、家屬、醫生和護士長本人。

1.1 關心和尊重護士 現在兒科患者大多數是獨生子女，家長都視為掌上明珠倍加愛護， 一個小孩就有兩個甚至四五個家屬圍著，對頭皮靜脈穿刺的要求高， 同時這些父母年青氣盛脾氣大，護士如果不能「一針見血」，常常遭到家長的責怪和投訴甚至謾罵，「一針打不上」就否定你的一切。而且兒科患兒病情變化快，小孩自我表達能力和認知能力差，觀察護理較成人有一定難度。因此兒科護士在工作中要承擔很大的心理壓力，很多護士都不安心兒科工作，所以護士長在工作中既要對護士嚴格要求，督促其按要求完成各項護理工作；又要關心護士，尊重護士，理解護士，在關鍵問題上勇於為護士承擔責任和風險，有錯誤應在事後單獨批評，維護護士的自尊心；如果護士在生活上有什麼困難，護士長應盡量創造條件給予幫助，關心體貼他們，使他們感受到集體的溫暖，安心在兒科工作。

1.2 建立良好的護患關系 護理過程在一定意義上說是護士對病人的管理過程，而管理過程一個不容忽視的問題就是護患關系，現在都是獨生子女，孩子有病家長格外著急，對護理的要求很高。為此我科安排2個責任心強，靜脈穿刺技術過硬，有溝通技巧的護士做責任組長，專門上白班，負責新入院患兒的接診、治療與護理，要求她們做到接診熱情，健康宣教全面，治療護理及時，給家屬留下良好的第一印象。並負責科內危重患兒的一切護理工作和所管轄組內病人的健康宣教，讓家屬了解病情與治療。同時每個病房都有專門的責任護士，除做好健康宣教外，還要利用一切機會多接觸患兒、跟他們玩耍，以消除他們的陌生感與恐懼感，並且病人多時護士實行彈性排班，如增加中班與夜班工作人員以保證治療護理工作的及時，減少護患矛盾。

1.3 加強醫護合作創造良好的工作氛圍 兒科由於患兒年齡小，病情變化快，醫護合作顯得尤為重要，但在合作的過程中難免產生一些分歧和磨擦。如：醫生對護士的要求是正確執行醫囑，仔細觀察和及時反映病情，而護士卻要全方位地護理患兒，進行健康宣教、解答有關疑問、解決護理問題、做好護理記錄等，工作繁忙。有些醫生很不理解，認為護士不務正業瞎忙碌，使護士的工作得不到尊重，而有的醫生工作缺少計劃性，早上忙於寫病情記錄，造成查房不及時、醫囑不及時、臨時醫囑過多，造成護理工作忙亂，護士對醫生有意見等等，對於這些矛盾，護士長首先從護理上查找原因，若主要責任在護士應批評幫助護士，並向醫生解釋道歉，責任在醫生應不卑不亢地給予策略解決，護士切忌同醫生發生正面沖突〔1〕。本著平等、尊重、團結的原則創造良好的工作氛圍。

1.4 護士長要樹立自身的威信

1.4.1 護士長要有良好的品德 歷史上許多事例表明，道德頹廢的人不會有人信任，品行高潔、大公無私、正派公道的護士長才能得到護士的信賴，可見樹威之道修德為先。護士長的思想品德和行為舉止對護理管理的成效、人心的向背都產生重大影響，高尚的思想品德和威望，是無聲的命令、無形的力量，是護理人員效法的楷模〔2〕。

1.4.2 以身作則，身先士卒 古人雲「己不正何以正人」，護士長在工作中要身先士卒，對自己高標准嚴要求，要求護士做到的，自己首先要做好，要求護士不做的，自己堅決不做。但身先士卒的同時又不能「一手包攬」，「苦幹」式的領導者已被現代管理所淘汰，一個出色的護士長是要合理使用激勵機制，調動大家的積極性，讓每個護士做好自己的本職工作。常見的激勵方法有獎勵激勵、感情激勵、目標激勵及行為激勵。

1.4.3 護士長要有豐富的專業知識，過硬的技術，開拓創新的意識 兒科病種繁多，專科性不強，有些疾病在專科護理書上都找不到護理依據，需要在臨床上摸索，這就要求護士長在認真鑽研業務、不斷進取、掌

㈡ 大葉性肺炎護理計劃單的書寫範例

內科護理書上肺炎病人的護理上面有，關於護理診斷以及問題預期目標，護理措施都有，你摘抄重點就可以了，因為字數有限制，所以詳細的表格打不上去，你如果需要的話，追加一下，我發給你

㈢ 護理計劃應寫些什麼格式是怎樣的

給你搜到的幾個計劃樣例，僅供參考！
甲狀腺切除術護理計劃
一、疼痛
【相關因素】
1、整體系統失調。
2、長期卧床。
3、咳嗽。
【護理目標】
1、病人有耐受疼痛的能力。
2、病人自訴疼痛消失或減輕。
3、病人/家屬能採取相應措施緩解疼痛。
【護理措施】
1、教導病人如何保護傷口/引流管。
2、根據病人耐受疼痛的能力計劃活動范圍。
3、必要時在活動/操作之前給予止痛劑。
4、記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應。
二、有窒息的危險：
【相關因素】
1、認知感知障礙。
2、安全措施不當。
3、缺乏安全教育。
4、呼吸肌痙攣/乏力。
【護理目標】病人不發生窒息。
【護理措施】
1、遵醫囑給氧，氧流量視病情調整。
2、必要時吸痰。
3、觀察有無唇面發紺，精神緊張，大汗、呼吸困難，如有立即通知醫生。
4、鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢。
三、有受傷的危險
【相關因素】1、意識改變。2、疲乏/無力。
【護理目標】
1、病人沒有受傷。
2、病人主訴不適症狀減輕或消失。
【護理措施】
1、頭暈/眩暈發生時，囑病人卧床休息。
2、把病人安排在離護士站近的房間，同時要教會病人使用對講機。
3、將日常用品放於伸手可及之處，以便拿取。

㈣ 護理記錄單書寫規范

為切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，現將有關要求和格式規范如下：

1. 護理文書應按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》及推行表格式護理病歷書寫。

2.護理文書應由在本醫療機構注冊的執業護士書寫並簽名。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應當經過在本醫療機構合法執業的護士審閱、修改並簽名，採取以下方式署名：老師（注冊護士）/學生姓名。

3. 護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用表格式記錄。

3. 護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用表格式記錄。

（1） 體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。

（2） 醫囑單：護士應及時、准確執行，並做好誰執行誰簽名，字跡清晰。

（3） 手術清點記錄單：應在手術結束後及時完成，由手術醫師、器械護士和巡迴護士簽名。

（4） 病重（病危）患者護理記錄單：內容需客觀、真實、准確、及時、規范；使用醫學術語，文字工整、字跡清晰、標點符號正確。

4.病歷書寫使用阿拉伯數字書寫日期和時間，24小時制記錄。

5.護理文件書寫內容客觀、真實、准確、及時、完整，體現患者病情動態及護理的連續性：包括病情觀察、中醫辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理。

6. 因搶救急危重症，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結束後6小時內據實補記，並註明搶救完成時間及補記時間。

7.護理文件各項目和日期填寫齊全，版面整潔，書寫清晰，字跡工整，表述准確、無刮、塗、貼等現象

8.為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫生溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫療記錄相符，做到「誰實施、誰記錄、誰簽字、誰負責」，確保護理記錄的真實性和准確性。

拓展資料：

護理文書記錄的意義：

1.診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

3.醫院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。

4.醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。

㈤ 護理計劃怎麼書寫

一、排列優先順序 根據健康問題的輕、重、緩、急，將多個護理診斷按緊迫性和重要性進行排列。 （一)首優問題 威脅病人生命、需要立即採取行動去解決的問題排在首位。多是有關生命體征方面的問題。 （一)分類與陳述 1.分類 護理目標分兩類，7天內可實現的目標叫短期目標醫學全在線搜集整理，需較長時間才能實現的目標叫長期目標。 2.陳述 護理目標的陳述有五個部分：主語、謂語、行為標准、條件狀語和評價時間。主語是護理對象時，可以省略。 二、注意事項 陳述護理目標應注意： 1.目標的主語是病人或病人身體的一部分。 2.陳述要簡單明了，切實可行。 3.目標要可觀察和可測量醫學全在線搜集整理。 4.潛在並發症的目標重點放在監測其發生或發展及配合搶救上。 三、護理計劃成文 將護理診斷、護理目標、護理措施等按一定格式書寫成文即構成護理計劃。

㈥ 一級護理記錄單怎麼寫啊，可不可以寫一個範例或是範例給我啊，拜託了，

一級護理記錄單怎麼寫啊，可不可以寫一個範例或是範例給我啊，拜託了

㈦ 護理PIO格式的怎麼寫

護理記錄單（PIO）：
是護理病歷的核心部分，護理記錄過程要體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P—Problem（問題）、I—intervention、O—outcome.此護理記錄單是把原責任制護理病歷中的護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價溶為一體，更便於記錄、書寫過程中不強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，大家有過書寫責任制護理病歷的經驗，書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點：
書寫格式，首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。
護理病程記錄要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。
記錄過程中要體現病人心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。有關病人的護理內容要記錄。
護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把採用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。
護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。
護理記錄單（PIO）是整體護理病歷的精髓，最能體現護理工作質量及護理工作的價值，應認真記錄。

㈧ 一般護理記錄單書寫樣本

護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。護理記錄，不僅能反應醫院醫療護理質量、學術及管理水平，而且為醫療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。但是，長期以來，由於受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規范，護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。

1 護理記錄書寫的意義

護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況，體現了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。

2 護理記錄書寫的內容

2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給葯時應記錄葯品名稱、劑量、服葯後患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前准備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。

3 出院指導

出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。

4 書寫護理記錄相關的注意事項

（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容准確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。

5 護理記錄存在的問題及對策

5.1 問題

5.1.1 護理記錄不能體現護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而目前護理記錄無全國統一標准，未確定護理頻率，多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。

5.1.2 護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施後出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士並未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。

5.1.3 護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關規定記錄，對於臨時性的病情觀察、採取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周後的某天夜裡出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。

5.1.4 護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙於治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者採用治療和護理措施後而在下班次出現結果的，下一班要准確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。

5.1.5 護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。

5.2 對策

5.2.1 增強護理人員法律意識，提高護理質量 2002年9月1日起施行《醫療事故處理條例》等法規實施後，對護理記錄的內容及書寫者均提出了嚴格要求，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，要求護士在書寫護理記錄時一定要實事求是，加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫療糾紛重在防範的觀念。

5.2.2 規范管理，切實做好護理記錄 相對固定管床護士，使每個患者都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。

5.2.3 合理安排班次 保證管床護士與自己所管患者連續接觸，以全面系統地收集患者的資料，總結性地記錄護理記錄。

5.2.4 根據專科特點規范護理記錄的書寫程序 對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。

5.2.5 加強業務學習，提高護士自身素質 長期以來，護理隊伍層次高低不一，知識結構不合理，大多數以中專水平為主，知識面較窄，溝通交流障礙，以至於不能滿足患者及家屬的健康需求，所以，護士進行繼續再教育的學習尤為重要，除了有豐富的專業基礎知識外，還必須掌握相關的人文學科知識，提高自身素質，為患者提供高質量的護理。

5.2.6 加強護理記錄書寫的質控 質控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質量。

總之，護理記錄是整體護理工作的精髓，最能體現護理工作質量及護理工作的價值，必須認真記錄。

㈨ 護理病歷書寫範文

運用護理程序護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。

一、首頁

首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23－2）。在記錄中應注意：

1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

2．避免難以確定的用詞，如「尚可」、「稍差」、「尚好」等字眼。

3．除必須了解的共性項目外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。

二、計劃護理單

是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23－3）。

1．護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2．護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。

3．護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。

4．評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。

護理計劃書寫尚無完全統一的規范，大致有：①個體化的護理計劃；②標准化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。

三、病程記錄

護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23－4）。

病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。

四、護理小結

護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理並發症，護理經驗教訓和存在的問題等。

五、出院指導

出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。

出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。

出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用葯、休息、功能鍛煉、衛生保健、定期復查等方面的注意事項。

責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。

表23－2護理病歷首頁

姓名 冠× 性別 男 年齡 72 床號 13 住院號 179872
民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13
11

入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間
√
入院方式：卧位、坐位、步行
√
入院處理：洗澡、更衣、未處理。

入院介紹： 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衛生、探視、陪客、物資保管等等
入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。
護理檢查： √
神志：清楚、嗜睡、恍惚

√
呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰。
√
表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應：存在、遲鈍、消失。
√
全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。四肢活動：自如障礙癱。
√
皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。
√
五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。
√ √
口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。
引流物及傷口情況 無
√
心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：