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腎炎病歷範文

發布時間: 2021-03-27 10:01:40

⑴ 內科病歷範文

主 訴:全身皮膚散在瘀點2天。
現病史:患者2天前無明顯誘因出現全身皮膚散在瘀點、瘀斑,以四肢為甚,伴有牙齦出血,無血便、血尿及嘔血,無畏寒、發熱,無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現新鮮瘀點,為進一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發病以來,無畏寒、發熱,無頭痛、頭暈,無咳嗽、咳痰,無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常,無血尿、血便。食慾、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。
既往史:10年前有類似病史,經治療後好轉,具體診斷及治療不詳。否認有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等病史。否認有外傷史、手術史及輸血史。否認有葯物及食物過敏史。預防接種史不詳。
個人史:原籍出生、長大,近五年在ZZ工作,從事化妝品製造工作多年。未涉及疫水及傳染病區。無嗜酒史。吸煙史6年,10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史:否認家族中有類似疾病患者,否認家族中有肝炎、肺結核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。
體 格 檢 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
發育正常,營養不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自動體位,查體合作。定向力、計算力正常。輕度貧血貌,顏面、口唇無發紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點、瘀斑,壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數個綠豆大小淋巴結,質中,無觸痛,移動度佳,表麵皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形,雙側瞳孔等圓等大,直徑約3mm,對光反射靈敏,外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中,雙側扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張,頸軟,無抵抗,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓無畸形,胸骨無壓痛,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干、濕性啰音。心界正常,心率80次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟,未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張,未及包塊,無壓痛、反跳痛,肝右肋下2CM,質中等,無觸痛,脾肋下未及。肝區輕度叩擊痛,雙腎區無叩擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形,活動度正常,脊柱無壓痛和叩擊痛,雙下肢無浮腫,四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,未引出病理征。
輔 助 檢 查
BLOOD RT:WBC:12.1×10*9/L,HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步診斷:
血小板減少查因

⑵ 你好我想要一份腎炎急性的病歷,要耽擱10天左右的那種

這可以做

⑶ 慢性腎炎病人病歷書寫範本

你要幹嘛?我有,可是醫生的字都是龍飛鳳舞,我好多都不認識。不過無非是謝謝化驗結果,患者症狀,和如何處理。還有日期之類的。

⑷ 中醫病歷模板

推薦答案 2010-8-13 18:40 姓名:胡。。 性別:女
年齡: 歲 民族:漢族
婚況:離異 出生地:天津市
職業:退休 入院時間:2010-05-19 9:30
發病節氣:立夏 記錄時間:2010-05-19 9:30
病史陳述者:患者本人及家屬 病史確認並簽字:
主訴:腹膜透析2年,雙下肢水腫2月,加重伴胸悶憋氣,難以平卧1日。
現病史:患者於2年前因乏力納差就診於我院,查腎功能示:Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 雙腎B超:雙腎實質損害,雙腎萎縮,右腎囊腫,予腹膜透析置管術,行腹膜透析腎臟替代治療,經治病情好轉出院。後間斷門診復查診治,規律透析,病情平穩。1年半前患者因感冒後出現顏面及雙下肢水腫,伴見胸悶憋氣,收入院治療,住院期間給予中西醫結合治療,中葯以清熱化痰、活血化瘀治療為主,西醫予腹膜透析基礎上予控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主,期間因腦梗塞復發,出現神智欠清、昏睡、言語不利等症狀,病情危重告病危,經積極治療後病情好轉、穩定出院。出院後患者間斷門診治療,規律透析。1年前患者因勞累後出現顏面及四肢水腫,由門診收入院,住院期間予控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主,病情穩定出院。後間斷於門診規律治療,病情穩定。6月余前患者出現胸悶憋氣為求進一步系統治療,入住我院,住院期間予腹膜透析、控制血壓、擴冠、糾正貧血等治療,病情穩定後出院。2月前,患者出現雙下肢水腫,近4日水腫逐漸加重並伴有胸悶憋氣,於我院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酐(CREA):616.80umol/L。今晨胸悶憋氣加重,難以平卧,為求進一步系統診治,就診於我院門診,收入我科。現症:神清,精神欠佳,乏力,胸悶憋氣,雙下肢水腫,周身困重,納呆,寐欠安,小便無,大便可,舌淡苔白,脈沉弱。
既往史:慢性腎炎病史40餘年,慢性腎功能衰竭病史2年,高血壓病史10餘年,最高血壓230/130 mmHg,平日服用拜新同、倍他樂克,血壓控制在140-150/90 mmHg,否認糖尿病史,冠心病史10餘年,腦出血病史10餘年,右上肢活動不利,記憶力差,甲狀腺功能減低1年,否認肝炎、結核等傳染病史,2年前在我院行腹膜透析置管術,否認外傷史,2年前於我院住院期間因貧血曾輸O型懸浮紅細胞12u,預防接種史不詳
過敏史:否認葯物、食物過敏史
家族史:否認家族遺傳病史
其他情況:生於天津市,久居天津市,否認地方病及流行病接觸史,否認疫區接觸史,否認冶遊史,否認吸煙史,否認飲酒史,平素性情溫和,飲食無特殊偏嗜,初潮15歲,經期5天,月經周期28天,絕經年齡49歲,適齡結婚,現已離異,未有生育
體 格 檢 查
西醫查體:
T:36.5℃ P:85次/分 R:18次/分 BP:140/100mmHg
神志清楚,精神弱,發育正常,營養偏差,自主體位,查體合作,全身皮膚鞏膜無黃染及出血點,淺表淋巴結未觸及腫大,頭顱正常無畸形,咽部正常,扁桃體無腫大,氣管居中,甲狀腺不大,頸軟無抵抗,頸動脈搏動對稱無異常,頸靜脈無怒張,胸廓對稱無畸形,雙肺叩診清音,呼吸音粗,雙肺可聞及濕啰音,心界不大,心音正常,心率85次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,腹部平坦,柔軟,下腹部可見約6cm手術瘢痕及腹透管,無壓痛無反跳痛,肝臟未及,脾臟未及,腸鳴音正常,未見胃腸形,雙腎區無叩擊痛,脊柱四肢無畸形,右上肢活動不利,雙下肢水腫,前後二陰未查。
中醫查體:
神清,精神弱,乏力,胸悶憋氣,雙下肢水腫,周身困重,納呆,寐欠安,小便無,大便可,舌淡苔白,脈沉弱。
輔助檢查:
2010-5-15於天津中醫葯大學第一附屬醫院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;
查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酐(CREA):616.80umol/L
初步診斷:中醫診斷:腎衰
證侯診斷:脾腎虧虛 濁毒內蘊
西醫診斷:慢性腎功能衰竭(尿毒症 腹膜透析)
腎性貧血
腎性高血壓
心力衰竭
冠心病
心肌缺血
高血壓病
甲狀腺機能減退
腦出血後遺症
辨病辨證依據:
患者由於脾腎虛弱,水濕不得運化而內蘊,濕著阻滯,氣機不暢,血運受阻而淤滯,導致氣滯血瘀;日久濕從熱化,濕熱互結,逗留三焦,阻滯氣機,使脾腎氣陰受傷,升降開闔失常,清者不升而外排,濁者不得外排而瀦留體內;濕邪日久不去,則化為濁毒,損及臟腑,耗傷氣血,導致臟腑虧虛,氣血不足,最終發為腎衰。
西醫診斷依據:
1、病史:高血壓病史10餘年,最高血壓230/130 mmHg,平日服用拜新同、倍他樂克,血壓控制在140-150/90 mmHg否認糖尿病史慢性腎炎病史40餘年,慢性腎功能衰竭病史2年否認肝炎、結核等傳染病史
2、症狀:腹膜透析2年,雙下肢水腫2月,加重伴胸悶憋氣4日。
3、查體:Bp:140/100mmHg雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及濕啰音,心界不大,心音正常,心率85次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,腹部平坦,柔軟,下腹部可見約6cm手術瘢痕及腹透管,無壓痛無反跳痛,雙腎區無叩擊痛,右上肢活動不利,雙下肢水腫。
4、理化檢查:2010-5-15於天津中醫葯大學第一附屬醫院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酐(CREA):616.80umol/L
中醫鑒別診斷:
本病屬腎衰范疇,腎衰當與虛勞相鑒別,二者均以正虛為主,腎衰主要是久病傷腎,或因腎病日久而致脾腎衰憊,清陽不升,濁陰不降,以致體內水液、濕濁、瘀血留滯,濁毒內蘊,主要表現為神疲乏力,腰膝酸痛,納食欠佳,面色少華,頭暈目眩等正虛症狀,可兼見水腫、嘔吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌膚甲錯等濁毒內蘊之症;而虛勞主要是以臟腑虧損,氣血陰陽虛勞,久虛不復成勞為病機,以五臟虛證為主要表現,多見形神衰敗,身體羸瘦,大肉盡脫,食少厭食,心悸氣短,自汗盜汗,面容憔悴,或五心煩熱,或畏寒肢冷,脈虛無力等症。,綜合脈症,四診合參,該患者診斷鑒別為腎衰。
西醫鑒別診斷:
本病屬慢性腎功能衰竭范疇,慢性腎功能衰竭當與急性腎功能衰竭相鑒別,二者均為腎功能異常,但慢性腎功能衰竭發生在各種慢性腎實質疾病基礎上,連續發展,腎實質嚴重破壞,緩慢出現腎功能減退。而急性腎功能衰竭常有引起急性腎衰竭的病因,特別是休克時間較長,腎毒性物質中毒、急性嚴重血管內凝血等,出現尿量突然減少,尿比重低,肌酐清除率下降50℅以上。,根據該患者的病史、症狀、體征及理化檢查,可鑒別為慢性腎功能衰竭。
診療計劃:
1、二級護理
2、腎內科護理常規、腹膜透析護理常規
3、低鹽低脂飲食
4、負離子空氣治療(1/日)
5、病床紫外線消毒(1/日)
6、記出入量
7、測血壓(2/日)
8、保留體內導管
9、完善入院檢查,查多導心電圖檢查自動分析
10、治療以腹膜透析、擴冠、糾正甲減、降壓、糾正貧血及對症治療為主
腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院內自備]
腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院內自備]
單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg 口服 Qd [院內自備]
左甲狀腺素鈉片25 ug 口服 Qd [院內自備]
葉酸片10 mg 口服 Tid [院內自備]
艾司唑侖片2 mg 口服 Qn [院內自備]
唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院內自備]
硝苯地平控釋片 X30 mg 口服 Bid [院內自備]
纈沙坦膠囊80 mg 口服 Qd [院內自備]
碳酸氫鈉片1 g 口服 Tid [院內自備]
這是住院病歷的格式。門診病歷比較簡單,寫上日期
只要主訴,現病史,既往史,其他補充,必要查體,中葯湯劑,中成葯及西葯(用法用量)。就行了

⑸ 急急急!!!我需要一份腎盂腎炎的病歷書!!

腎炎一般輸液就行了,除非你高燒不退,需住院觀察。
是結石了要住院。

⑹ 求慢性腎炎住院病歷

慢性腎炎:發病率高,治癒率低,合並尿毒症治癒者難!本部對本病臨床研究幾十年,治癒率高。
16、尿毒症:一旦患病,全家不安,治療費用高,痊癒少見!我對腎陰腎陽俱虛,高度畏寒,卧床不起,血肌酐高,尿瀦留症患者,憑病歷和診斷證明,先給葯1—7天,顯效付葯費,然後辨症治療,治癒率60%.

⑺ 求一份尿毒症病歷範文

患者姓名:*** 性別:男 年齡:12歲
主訴:間斷雙眼瞼浮腫3個月,胸悶不能平卧15天
該病歷特點:1、患者為少年男性。2.患者緣於4月前反復感冒後,出現雙眼瞼水腫伴發熱,體溫不詳,無腰酸腰痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等症狀,就診於當地縣醫院,測血壓140/80mmHg,查尿蛋白3+,血肌酐800um/L,胸部正位片示:肺部重度感染,24小時尿蛋白定量3.6g/24h,腎臟彩超示:右腎長88cm ,左腎84cm,診斷為「慢性腎小球腎炎,腎功能不全,尿毒症期,腎性高血壓」。轉診至**市人民醫院,給予對症葯物治療(具體葯物不詳)結合血液透析對症治療,治療效果不佳,後轉往**市第一附屬醫院,查血肌酐為1020um/L,給予激素及降壓治療(具體種類及劑量不詳),每三天一次透析,住院期間,症狀好轉,25天前復查血肌酐為620um/,患者自動出院。出院後於當地縣醫院門診規律透析及糾正貧血、補鈣等對症治療,復查血毒素升高。患者於15天前出現胸悶不能平卧,偶有咳嗽,無咯血,並伴有雙下肢輕度水腫,為求進一步治療而來我院就診。門診以「慢性腎小球腎炎,慢性腎功能不全、尿毒症期,」收入我科。患者自發病來,精神、飲食、睡眠差,小便200-300ml。查體:體溫36.9℃,脈搏80次/分,呼吸20次/分,血壓 100/80mmHg,發育正常,體型適中,神志清楚,查體合作,口唇無發紺,眼瞼輕度水腫,甲狀腺不大,雙肺呼吸音低,可聞及散在濕羅音,心界擴大,心率80次/分,心律不齊,呈奔馬律,各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音,雙下肢中度浮腫,予以急查電解質K 6.13mmol/L,HGb 84g/L,BUNCREA UA
予以急行血液透析治療,症狀好轉。第二天查房時患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧,予以強心、利尿、擴血管葯物治療,隔日一次透析,復查電解質K正常,胸部正位片示:心界擴大,肺部淤血,肺部感染。心臟彩超:左心擴大,二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流,心包積液。患者於今日透析過程中出現心律不齊,奔馬律,當時患者神清、精神差,雙肺呼吸音粗,可聞及濕羅音

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