精神科病歷書寫範文

㈠ 精神科病歷書寫應注意的問題

病情分析：你好，對於你的情況，請詳細說明病情，好為你解答
意見建議：

㈡ 急求精神科交班範例

－精神科交班主要事項－
@原則上需要三個人一起討論的事情
1. 值班時間需留在station待命
2. 星期一、二、四、五下午各要一個人帶外出
3. 星期一上午有衛教時間，用powerpoint檔，每次一個人 (主題請自選, 原則上只要沒有兩星期重復相同主題即可)
4. 每星期二、五都有routine抽血，名單在station白板。抽血單要在前一天，也就是每周星期一、四的時候要開好單。

外出注意事項
1. 當天負責的intern在下午2:40在station集合 (外出時間PM2:45-PM3:45)
2. 工作人員會點名，intern也會有一份名單，到時候會有自己負責留意的病人
3. 基本上，跟在隊伍後面小心有人走失，其他的沒什麼大問題 (intern doctor原則上負責壓隊, 不過最好先跟其他工作人員分好走的位置)

星期一上午衛教
1. 衛教時間為AM10:00開始
2. 要先到4樓個案管理中心藉手提電腦，跟5樓病房護理人員拿連接線。
3. 准備一些簡單的問題，有時護理站會准備小禮物有獎徵答(未必每次都有)
4. 時間約30分鍾左右，地點在病房大廳

值班要做的事
1. 值班時間從早上八點到隔天早上八點。供應早餐，中餐跟晚餐是餐卷。
2. 除了處理complaints外，要記得寫值班日誌。(放在討論室的綠色本子)
3. 值班日誌除了急診的部分是R填的，其他都由intern補上。
4. 特殊問題的部分基本上用SOAP的型式書寫。由較大較致命的問題開始寫。如果當晚的complaints多，挑特殊的寫，簡單的不用寫沒關系。
5. 將值班日誌上該天出、入院還有急診照會的部分寫到白板，內容包括姓名、病歷號碼、性別年齡及主要診斷。
6. 如果是周末，則星期一早上的白板要包括星期五、六、日三天的紀錄。(真的旺到不行的同協…白板省點用吧….^^」) (真是心有戚戚焉…by intern B)
7. 如果心有餘力，可以將該天值班較重要的問題也記在該病人的chart上。
8. 要更新每天病人的情形(也就是防藏葯..防xx之類的名單)。原則上如果有更動，CR晨會時會在值班日誌上更動。記得刪掉出院的人，加上新住院的個案。每天的情形電腦檔案要更新（書記對面的電腦）。另要列印一份貼在值班日誌上。

晨會須知
1. 每天都有，八點到
2. CR主持，原則上不會特別問什麼。不過值班同學要記得准備昨天病房特殊問題的部分，也就是寫在值班日誌上的部分，可能會叫你報。
3. 原則上第二周開始要報入院個案，如果R有指定你要報入院病人的case，那….鐵定會報的。

處方及文書作業
1. 一般晨會結束後，R可能會更改order，記得協助key in。
2. order key in 完後，要放到護理站的車上。
3. order簽名的地方要留空間給R co-sign。
4. Progress Note 以 SOAP 方式key in ，需視個案情況詳實描述，千萬不可僅復制前一日。

Intern日間工作Review
1. 晨會
2. 跟自己團隊查房
3. taking住院病人和寫progress note
4. 幫自己團隊病人換葯
5. 負責自己團隊病人的醫療操作(NG, Foley, Aterial gas, 單導, EKG…)
6. 參加團隊team meeting
7. 參加其他全體性meeting (要做會議記錄)
8. 處理病人complain
9. 其他 (部分人員要帶外出, 跟門診, 辦衛教, 參與會談, taking new patient)

㈢ 心理治療的病歷怎樣書寫、怎樣保存

一、病歷的組成
（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
完整病歷應包括與病人診斷治療相關的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。
1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫師書寫的病歷記錄。
2、住院病歷：是病人辦理住院手續後，由病房醫師以及其它相關醫務人員書寫的各種醫療記錄。
（二）、門診病歷有以下內容組成：
1、門診病歷首頁；
2、門（急）診病歷記錄。
3、在門診進行的化礆、特殊檢查聲、影像學報告單等。
（三）、住院病歷有以下內容組成（以出院病歷裝訂排序）；
1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。
2、入院記錄，住院病歷（即實習醫師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討淪、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術後病程記錄、搶救記錄等）。
4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗及其他輔助檢查報告單。
6、體溫單。
7、醫囑單。
8、護理記錄。
9、手術報告單或手術知情同意書及有創傷性的檢查和治療、輸血、自費葯等的知情同意書等。
二、病歷書寫注意事項
（一）、住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。病歷中各個大標題用紅墨水筆書寫（列印病歷可用黑體字）。血型、過敏葯物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記。對上級醫師查房記錄要求有明顯標示。
（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。詞句中的數字一律用阿拉伯數字書寫。病歷中任何內容不允許有塗改。病程記錄之後如有空白，要求用斜線標志，不能再加其他內容。
（三）、病歷書寫內容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學性的綜合分析討論意見。要求用中文醫學術語書寫病歷。

（四）、入院記錄或住院病歷應在病人入院後24小時內完成。對多次住本院病人可寫第X次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫師及時完成；術後首次病程記錄由參加手術的住院醫師立即完成。
（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫師書寫（實習醫師不具備書寫資格）；手術記錄原則上應由第一手術者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術者審閱後簽名負責。由實習醫師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經其上級醫師審閱作必要的修改和補充並簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫師、主治醫師雙簽名。
（六）、血尿便三大常規；內科系統住院兩天以上者要求三者全查；外科系統要求至少查血、尿常規，至於大便常規檢查則根據病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據病情一般限一周內）所查的血、尿、便化驗結果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。內科系統要有血尿便常規檢查的檢驗記錄單。要標記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍黑色墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標記，標記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。
（七）、出院前要檢查各種影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設法找來補全。
（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。如單項轉氨酶高，確有根據考慮與疾病或葯物治療有關者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析註明，可不報傳染病卡。
（九）、死亡討論：由管病房的主治醫師主持，與下級醫師一起對每位死亡病例進行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經驗教訓。對有爭議的病例可以在科主任組織領導下，擴大為全病房醫護人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內保存。科內要有存底備查。
（十）、對各種有創傷性的檢查和治療、手術、輸血以及自費葯等的使用，都要求有病人或病人所委託的人簽名同意後迸行。
（十一）、進入病歷中的表格病歷需經相應專業學科專家討論擬定全國試行的統一表格格式。
（十二）、中醫科的病歷按國家中醫葯管理局印製發行的《中醫病歷規范》要求內容書寫。
第三章
住院病歷
一、住院病歷首頁填寫說明（轉載部衛醫發［2001」286號文）
（一）、凡欄目中有「囗」者，需要在「囗」內填寫適當數字。欄目中沒有可填內容者，填寫---」。
如聯系人沒有電話，在電話處填寫，，一，，。
（二）、醫療付款方式分為：1社會基本醫療保險2公費醫療，3大病統籌4商業保險5自費醫療6其他。應在「囗」內填寫相應阿拉伯數字。
（三）、職業：須填寫具體的工作類別，如：公務員、職員、醫師、教師、記者、煤礦工人、農民等，不能籠統填寫工人、幹部、退休其他等（不可把農民及小商販者填為無職業者歸入「其他」）。
（四）、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法採集者外，住院病人入院時由住院處負責，如實填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫師負責填寫。
（五）、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫「---」。
（六）、戶口地址：按戶口所在地填寫。
（七）、轉科科別：如果超過一次以上的轉科，
用「→」連接表示。
（八）、實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數為3天。
（九）門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的門（急）診診斷。
（十）、入院時情況
1、危：指病人生命體征不平穩，直接威脅病人的生命，需立即進行搶救的。
2、急；指急性發病、慢性病急性發作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的病人。
3、一般：指除危、急情況以外的其它情況。
（十一）、入院診斷：指病人住院後由主治醫師首次查房所確定的診斷。
（十二）、入院後確診日期：指明確診斷的具體日期。
（十三）、出院診斷：指病人出院時主治醫師所做的最後診斷。
1、主要診斷：指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病診，如冠心病有心肌梗塞急性發生，其主要診斷應為心肌梗塞，次耍診斷為冠心病及其它系統病等內容。
產科的主要診斷是指產科的主要並發症或伴隨疾病。
2、其它診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷。
（十四）、醫院感染名稱：指在醫院內獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院後發生的感染；但不包括入院前己開始或入院時已存在的感染。當醫院內感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在院內感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。醫院感染的標准按《衛生部關於印發醫院感染診斷標准（試行）的通知》（衛醫發[2001]2號）執行。
（十五）、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及屍檢的診斷。
（十六）、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如，意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服葯物中毒。不可以籠統填寫車禍、外傷等。
（十七）、治癒：指疾病經治療後，疾病症狀消失，功能完全恢復。當疾病症狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉，如：肝癌切除術，胃畢I型切除術。如果疾病症狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治癒，如：胃（息肉）病損切除術。
（十八）、好轉：指疾病經治療後，疾病症狀減輕，功能有所恢復。
（十九）、未愈：指疾病經治療後未見好轉、（無變化）或惡化。
（二十）、死亡；指住院病人的死亡，包括未辦理住院手續而實際上己收容入院的死亡者。
（二十一）、其他：包括入院後未進行治療的、或自動出院、轉院以及因其他原因而離院的病人。
（二十二）、ICD－10：指國際疾病分類第十版。
（二十三）、葯物過敏：須填寫具體的葯物名稱，不得空項或填錯。
（二十四）、HBsAg；乙型肝炎表面抗原。
（二十五）、HCV－Ab；丙型肝炎病毒抗體。
（二十六）、HIV－Ab：獲得性人類兔疫缺陷病毒抗體。
（二十七）、輸血反應；指輸血後一切不適的臨床表現。
（二十八）、診斷符合情況；
1、符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。
2、不符合；指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。
3、不肯定：指疑診或以症狀、體征、檢查發現代替診斷，因而無法做出判別的。
4、臨床與病理：病理診斷與出院診斷符合與否的標准如下；
（1）、出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性：均視為符合。
（2）、出院主要診斷為炎症，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。
（3）、病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符計為符合。
（4）、指病理報告未作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定。
（二十九）、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經過），無記錄者不按搶救計算。
搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最後一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最後一次為搶救失敗。

（三十）、醫師簽名
1、醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。在部分實行主治醫師負責制的三級醫院中，病歷首頁中「科主任」欄簽名可由科主任指定的主管病房的主治醫師或副主任醫師以上人員代簽。其他級別的醫院必須由科主任親自簽名。
2、進修醫師：對於沒有進修醫師的醫院病歷首頁可以不印刷或不填寫。
3、編碼員：指負責病歷編目的分類人員。
（三十一）、手術、操作編碼：指ICD－9－CM3的編碼。
（三十二）、手術、操作名稱：指手術及非手術操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。
（三十三）、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
（三十四）、切口癒合等級：如下：
切口等級 切口等級/癒合類別 解釋
Ⅰ級切口 Ⅰ/甲 無菌切口/切口癒合良好
Ⅰ/乙 無菌切口/切口癒合欠佳
Ⅰ/丙 無菌切口/切口化膿
Ⅱ級切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口癒合良好
Ⅱ/乙 沾染切口/切口癒合欠佳
Ⅱ/丙 沾染切口/切口化膿
Ⅲ級切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口癒合良好
Ⅲ/乙 感染切口/切口癒合欠佳
Ⅲ/丙 感染切口/切口化膿
（三十五）、隨診：指需要隨診的病歷，由醫師根據情況指定並指出隨診時間。
（三十六）、示教病例：指有教學意義的病歷，需要做特殊的索引以便醫師查找使用。
（三十七）、病歷質量；按醫院評審標准填寫。
（三十八）、首頁上的簽名制度：病人出院後，24小時內（最長不超過三天）主治醫師要完成檢查全病歷內容後簽名的工作；病入出院後一個月內，專業組主任要在檢查病歷內容（包括各項特殊檢查資料的回報）後簽名，標示病歷已完成並歸檔，主治醫師簽首頁後，對病歷內容任何人不得隨意更改。

㈣ 精神科護理記錄單書寫規范

參見衛生部 病歷書寫規范有護理部分

㈤ 內科病歷範文

主 訴：全身皮膚散在瘀點2天。
現病史：患者2天前無明顯誘因出現全身皮膚散在瘀點、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發熱，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現新鮮瘀點，為進一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發病以來，無畏寒、發熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食慾、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。
既往史：10年前有類似病史，經治療後好轉，具體診斷及治療不詳。否認有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等病史。否認有外傷史、手術史及輸血史。否認有葯物及食物過敏史。預防接種史不詳。
個人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品製造工作多年。未涉及疫水及傳染病區。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否認家族中有類似疾病患者，否認家族中有肝炎、肺結核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。
體 格 檢 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
發育正常，營養不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自動體位，查體合作。定向力、計算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數個綠豆大小淋巴結，質中，無觸痛，移動度佳，表麵皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區輕度叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。
輔 助 檢 查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步診斷：
血小板減少查因