兒科病歷範文

① 兒科門診病歷怎麼寫

你去醫院問主治醫生啊，病例得醫生寫，並且醫院蓋章，才好用，

② 兒科病例範文，兒科病例怎麼寫

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【摘要】 手足口病的流行，時時刻刻威脅著嬰幼兒的身心健康，作為孩子的家長更是感覺到恐懼，不知如何應對。筆者根據多年的臨床經驗淺談手足口病，通過一系列得當的治療及護理，使疾病得到較好的預後。

【關鍵詞】 手足口病;傳播流行;防控

手足口病(hand，foot and mouth disease，HFMD)又稱手足口綜合征，是由腸道病毒引起的傳染病，多發生於嬰幼兒，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等並發症。引發手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手足口病較常見的病原體，其中以柯薩奇病毒A16型(Cox A16)和腸道病毒71型(EV 71)最為常見。

1 疾病的特點

該病的潛伏期為2～7天，在發病期間會在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外側、臀部、下肢等部位，出現直徑2~10 mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水皰，成離心性分布。另外，在口腔黏膜會出現水皰，水皰迅速破潰形成潰瘍。前期多為上感症狀，孩子經常會表現為發熱、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症狀。該病為自限性疾病，多數預後良好，不留後遺症。極少數患兒可引起腦膜炎、腦炎、心肌炎、弛緩性麻痹、肺水腫等嚴重並發症。

2 疾病的傳播方式

該病傳播方式多樣，以通過人群密切接觸傳播為主。染源包括患者和隱性感染者。流行期間，患者為主要傳染源。患者在發病急性期病毒可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣等引起間接接觸傳播;患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播;如接觸被病毒污染的水源，亦可經污染水感染;門診交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成傳播的原因之一。手足口病分布廣泛，無明顯的地區性;四季均可發病，以夏秋季高發。本病常呈暴發流行後散在發生;流行期間，幼兒園和托兒所易發生集體感染，家庭也亦可發生聚集發病現象。該病傳染性強，傳播途徑復雜，在短時間內可造成較大規模流行。人群對引起手足口病的腸道病毒普遍易感，感染後可獲得免疫力。由於不同病原型別感染後抗體缺乏交叉保護力，因此，人群可反復感染發病。成人大多已通過隱性感染獲得相應抗體，因此，手足口病的患者主要為學齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發病率最高。

③ 兒科9歲腮腺炎病歷書寫範文

兒科病歷書寫範文

入院病歷

姓名

李俊

性別

男

年齡
9
月

籍貫

上海市

民族

漢

親屬姓名

兒母呂一敏

住址

上海哈密路
1
號

入院日期

1991
—
1
—
6 9
：

病史記錄日期

1991
—
1
—
6 9
：
4
病史陳述者

兒母

主訴

咳嗽
3
天，加重伴發熱、氣急
3
天。

現病史

患兒於
1
月
1
日起，在著涼後流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發性乾咳，無痰。天後咳嗽加
重，有疾，不易咯出。
1
月
4
日起發熱，
38
．
5
～
39
．
5
℃（肛溫）
，同時伴輕度氣促，哭鬧
時口周發紺。病初自服小兒止咳糖漿
1
月
3
日因症狀加重到地段醫院就診，口服紅黴素天，
但咳嗽仍未減輕。
1
月
5
日來院門診，予青黴素肌注治療。今晨因高熱
39
．
8
℃，咳嗽氣急
加重急診入院。病後精神食慾漸差，發熱後尿黃量少，大便每天
1
次，干。無氣喘聲嘶、也
無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等症狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。

個人史

胎兒及圍產期情況

第一胎第一產，
足月順產。
於
1991
年
3
月
3
日生於上海市金星婦幼保健院，
娩出時體重

3
．
1kg
，
pgd
評分

1
分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發熱史，無葯物過敏及外傷等病史。

喂養史

母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個月後加米湯，
5
個月後加蒸蛋，
6
個月
時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。

發育史

3
個月會抬頭，
4
個月會笑認媽，個月能扶坐、出牙，現能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁
步。

生活習慣

每晚睡眠
1
～
1
小時，白天睡～
3
小時，易驚醒，大便每天
1
次，成形，色黃。

過去史

一般健康狀況

平時易出汗，
6
個月後患感冒、支氣管炎各
1
次，無氣喘病史。傳染病史

無
麻診、水痘等傳染病史。

過敏史

無葯物及食物等過敏史。

外傷手術史

無外傷手術史。

預防接種史

生後
1
周接種卡介苗，
6
個月時服小兒麻痹糖丸，
個月注射百自破三次聯疫苗。

家族史

父母年齡及健康狀況

父
9
歲，母
8
歲，均為工人，非近親結婚，身體健康。

家庭成員情況

祖母
6
歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患者，無遺傳病史。

家庭環境

經濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管

④ 兒科病歷書寫內容

病歷書寫規范各專科病歷的書寫要點
1．過去史

（1）與現病相同或類似的疾病。

（2）急性傳染病史。

（3）葯物及其他過敏史。

（4）創傷、手術史。

2．個人史

應從以下四個方面重點描述：

（1）出生史：胎次、產次、孕期、生產方式（順產或難產），接產方式及地點（新法或舊法，醫院或家中），出生時體重，出生時情況，必要時加問母親孕期營養及健康情況。

（2）喂養史：喂養方式（母乳、人工、混合喂養）；人工喂養者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調配方法、份量（一日幾次、每次毫升數）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養不良及消化功能紊亂者應重點描述。年長兒可從略，但應詢問飲食習慣及現在食譜、食慾和大便情況。）

（3）生長發育史：體格發育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙，身高、體重增長情況），智力發育（何時能笑、能認人、能發單字及短名；如已入學，應詢問其學習成績及一般活動情況）。

（4）預防接種史：包括結核、麻疹、脊髓灰質炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風、乙型肝炎等病的預防接種，記錄接種時年齡、反應及最近一次的接種時間。（卡介苗接種後6周是否復查，結果如何？）

3．家庭史

（1）家庭成員及密切接觸者的健康情況。

（2）有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。

（3）父母年齡、職業，是否近親結婚。

（4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。

（5）同胞健康情況（死亡者應詢問死亡原因及死亡年齡）。

4．體格檢查

（1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視 年齡與病情而定），發育營養狀況，精神狀態（靈活、呆滯、安靜、煩躁），皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實度，有無出疹和淤點。

（2）頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，囟門（大小、閉開、凹隆），顱骨有無軟化；有無鼻周青紫和鼻翼扇動；口腔（氣味、有無張口呼吸）；唇（顏色，有無皰疹、皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有無潰瘍），牙（數目、形狀，有無齲齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態，舌質、顏色、舌苔、乳頭，有無潰瘍、異常色素，動作、對稱性，是否伸出口外），舌系帶（有無潰瘍、過短）。舌下有無囊腫，口腔粘膜（顏色、腮腺管開口情況，有無淤點、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、 鵝口瘡），齶（有無齶裂、上皮珠、淤點、潰瘍），咽（顏色、吞咽情況、懸壅垂動作），喉（有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程度 ，有無分泌物或假膜）。 醫.學.全.在.線 www.med126.com

（3）胸部：胸廓有無畸形 （雞胸、肋串珠、赫氏溝）和三凹征。心前區有無隆起，心界大小和位置 （包括上界及左右緣。心左界以左乳線為准，右界以胸骨右緣為准，可記錄為在其內或外幾厘米）。心臟聽診。

（4）腹部：臍部有無出血、分泌物和臍疝。

（5）肛門：有無畸形、脫垂和肛裂。

（6）外生殖器：男性外生殖器的形狀，睾丸有無下降，有無陰囊水腫、疝和鞘膜積液；女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物。

（7）四肢：有無畸形（「O」形或「X」形腿）、骨骺端肥大和杵狀指（趾）。

（8）神經系統：必要時需做運動、感覺及其他有關檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。

⑤ 兒科完整病歷模板

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⑥ 兒科大病歷範文

入院病歷
姓名 李俊
性別 男
年齡9月
籍貫 上海市
民族 漢
親屬姓名 兒母呂一敏
住址 上海哈密路1220號
入院日期 1991—12—6 9：00
病史記錄日期 1991—12—6 9：40
病史陳述者 兒母
主訴
咳嗽3天，加重伴發熱、氣急3天。
現病史
患兒於12月1日起，在著涼後流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發性乾咳，無痰。2天後咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發熱，38．5～39．5℃（肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發紺。病初自服小兒止咳糖漿12月3日因症狀加重到地段醫院就診，口服紅黴素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青黴素肌注治療。今晨因高熱39．8℃，咳嗽氣急加重急診入院。病後精神食慾漸差，發熱後尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等症狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。
個人史
胎兒及圍產期情況
第一胎第一產，足月順產。於1991年3月3日生於上海市金星婦幼保健院，娩出時體重 3．1kg，apgdr評分 10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發熱史，無葯物過敏及外傷等病史。
喂養史
母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，2個月後加米湯，5個月後加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。
發育史
3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐、出牙，現能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。
生活習慣
每晚睡眠10～12小時，白天睡2～3小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。
過去史
一般健康狀況 平時易出汗，6個月後患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史 無麻診、水痘等傳染病史。
過敏史 無葯物及食物等過敏史。
外傷手術史 無外傷手術史。
預防接種史 生後1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，7個月注射百自破三次聯疫苗。
家族史
父母年齡及健康狀況 父29歲，母28歲，均為工人，非近親結婚，身體健康。
家庭成員情況 祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患者，無遺傳病史。
家庭環境 經濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。
體格檢查
一般測量體溫38．9℃（R），脈搏140／min，呼吸38／min，血壓9．4/7．4kpa（70／55mmHg），體重8．0kg，身長74cm。，坐高42．5cm，頭圍45cm。胸圍44crn。
一般狀況 發育正常，營養中等，自動平卧位，神志清楚，精神差。
皮膚 皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴結 全身表淺淋巴結不腫大。
頭部
頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約 2．0×2．0cm，平，毛發稀疏、細黃、欠光澤，枕部環形脫發，無皮脂溢出，無疤痕。
眼部 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結膜不充血，無出血，瞼結膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。
耳部 兩側耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區無紅腫及壓痛。
鼻部 外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。
口腔 四周輕度發紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。
頸部 頸軟，兩側對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。
胸部
胸廓 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。 肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側呼吸運動較左側稍淺。
觸診：哭時語顫兩側略增強。
叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約0．5cm。
聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。
心臟 視診：心前區不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。
觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1．5cm，無抬舉感，無震顫。
叩診：心上界在第 2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外 1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0．5cm處。
聽診：心率140／min，心音略低，節律齊，各瓣音區未聞及雜音。P2＞A2。
腹部 視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。
觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2．5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。
叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區無叩擊痛。
聽診：腸鳴音不亢進，胃區無振水聲，腹部無血管雜音。
外陰及肛門 外生殖器外觀正常，兩側睾丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。
神經系統 感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。
檢驗及其他檢查
血常規：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。
大便常規：黃色軟便，鏡檢陰性。
尿常規：蛋白陰性，WBC 2~3／HP。
X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。
小結
李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發熱氣急3天入院。病初為陣發性乾咳，2天後咳嗽回劇，有疾，第4天發熱伴輕度氣促和具扇，經口服紅黴素和對症治療無效，改用素黴素治療一天。因症狀加重收住院。病後無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等症狀。體檢：體溫39℃（R）脈搏140／min，呼吸38／min，精神差，輕度方顱，前由2．0×2．0cm，平，枕部壞形脫發，輕度鼻扇，口周哭鬧時發紺，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快，語顫略
顯增強。兩肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心率140／min，節律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下2．5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0．5cm，質軟。WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。X光線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。
最後診斷（1991—12—7）
1．支氣管肺炎，急性
2．佝僂病，活動期
初步診斷
1．支氣管肺炎，急性
2．佝僂病，活動期

⑦ 兒科病例分析

呼吸道感染，有肺炎症狀。應住院治療，用抗生素。

⑧ 兒科病例

主訴：發熱、咳嗽4天，加重伴皮疹1天
現病史：患兒於入院前3天出現發熱症狀，體溫不詳，同時伴隨咳嗽、流涕、鼻塞、噴嚏等卡他症狀，自服「板藍根、小兒退熱片」，發熱減輕但其他症狀無明顯緩解。入院前1天體溫升高，達39度，咳嗽加重，雙目充血，伴煩躁、哭鬧，無抽搐、昏迷、瞻望等症狀。於某私人診所就診，診斷為「支氣管炎」，給予靜滴「青黴素」、肌注「退熱葯」（具體不詳）、口服「美林、急支糖漿」等治療，後體溫降到38℃。入院前半天，發現頭面部、胸腹部紅色皮疹，原診所醫生懷疑是葯物過敏，給予頭孢呋辛、地塞米松靜滴、肌注抗過敏葯（具體不詳）等處理，皮疹似減輕。入院前2各半小時，患兒出現高熱（具體體溫不祥），伴聲音嘶啞，咳嗽、氣促、拒食、飲食則嗆咳，面色發青，遂來院就診被收入院。
既往史：體健，否認哮喘、肝炎、先天性心臟病等，無傳染病接觸史及葯物過敏史。
個人史：出生於湖南鄉村，兄妹4人，排行第3，1個月前來本市。
入院前治療並無原則不當。
入院診斷：1、發熱原因待查：（1）上呼吸道感染；（2）川崎病？；（3）傳染性單核細胞增多症？2、急性喉炎；3、貧血、4、粒細胞減少症；
檢查：胸部X光片、血尿便常規、心電圖、血塗片+異型淋巴細胞+網織紅細胞、血沉、CRP等。
治療：靜脈點滴抗菌素、地塞米松或者氫化強的松、大劑量維生素C、電解質液體MG3。
患兒急性喉炎預後良好，但要防備突發喉頭水腫窒息，因此請耳鼻喉科會診。
你的問題比較多，而且偏重於中醫和醫療社會管理方面，以上從西醫角度分析，可能不是您要的答案。個人興趣，供您參考！

⑨ 內科病歷範文

主 訴：全身皮膚散在瘀點2天。
現病史：患者2天前無明顯誘因出現全身皮膚散在瘀點、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發熱，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現新鮮瘀點，為進一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發病以來，無畏寒、發熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食慾、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。
既往史：10年前有類似病史，經治療後好轉，具體診斷及治療不詳。否認有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等病史。否認有外傷史、手術史及輸血史。否認有葯物及食物過敏史。預防接種史不詳。
個人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品製造工作多年。未涉及疫水及傳染病區。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否認家族中有類似疾病患者，否認家族中有肝炎、肺結核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。
體 格 檢 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
發育正常，營養不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自動體位，查體合作。定向力、計算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數個綠豆大小淋巴結，質中，無觸痛，移動度佳，表麵皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區輕度叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。
輔 助 檢 查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步診斷：
血小板減少查因

⑩ 兒科病例分析！！！急急急！！！

1、腦積水表現，CT檢查，甘露醇降低顱內壓後行腰穿；
2、突發癲癇或者抽搐首先應清理呼吸道，防止嘔吐物返流造成窒息。因此小王的做法欠妥當。