褥瘡入院病歷範文
Ⅰ 我們護士要參加褥瘡的護理病歷討論怎麼寫急需救助~速盼！謝謝
關鍵是皮膚表面的黏膜保護層。利用微生物酵素服務於褥瘡患者，在口服的同時，主要將微生物酵素粉末直接灑在病灶部位，患者使用後一般3天後開始結痂，1周後結痂開始脫落，新生組織代替壞死組織，直至創面完全癒合。患者普遍反映用該種方法效果明顯、安全、沒有副作用。詳細了解找我。
Ⅱ 住院病歷範文200一400字
一、 病例範文
患者林XX,老年男性，自1988年起，每遇發作持續7～10天，經四環素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等葯治療，即可好轉。每年發作2～3次，多在秋末冬初時。(現病史，簡要)……既往：平素身體較差，幼年曾患「麻疹、水痘、流腦、流腮」等傳染病，1983年曾患「流感」。2004年經X線鋇餐攝片檢查診斷為「胃下垂」，目前仍有胃納欠佳，食後上腹部飽脹感。1999年因尿瀦留診斷為「前列腺肥大」。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。查體：（陽性體征及重要的陰性體征）…輔助檢查：血常規:血紅蛋白156.0g/L，紅細胞4.8×1012/L，白細胞11×109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜鹼1%，單核2%。X線胸片：示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常。
Ⅲ 中醫病歷書寫範文
姓名：張××性別：女
年齡：36歲民族：漢族
婚況：已婚職業：工人
入院時間：2010年3月8日病史採集時間：2010年3月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發熱
現病史：2周前因下陰不潔出現尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息並自服氟哌酸後好轉。2天前因勞累後出現症狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現在症：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。臨床實驗室
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。
個人史：無特殊情況可載。
月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。
過敏史：無葯物及食物過敏史。來源：考試大
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
t：38.4℃r：18次/分p：96次/分bp：120/75mmhg
整體情況：神志清，精神可，發熱貌，體態正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰癧，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。臨床實驗室
胸部：胸廓對稱，無畸形;雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限;四肢正常，無浮腫。
前後二陰及排泄物：前後二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。
神經系統：未見異常。
實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/hp，紅細胞++/hp，白細胞管型+/lp。血常規示白細胞12.7×
109/l，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁;腰為腎之府，濕熱之邪侵犯於腎，故見腰痛、腎區叩痛;濕熱內蘊，邪正相爭，故見發熱、畏寒、口苦;舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。
Ⅳ 我要一份完整的外科護理病歷範本
外科護理病歷
丁某，男性，18歲，高三學生。
咽痛，發熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。
2周前，因受涼後出現咽痛，咳嗽，並流涕伴發熱，服用感冒通，頭孢拉定（先鋒VI號）膠囊等葯物後，症狀好轉，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發現眼瞼明顯浮腫並伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時也減少。約1000ML/d,到醫院檢查，發現血壓升高（160/100mmHg),尿常規檢查示紅細胞滿視野/HP,蛋白質+++。為進一步診治，收入院。病人發病以來，常感乏力。近2日感惡心,頭暈。視力模糊，並伴有腰區酸脹，小便量減少，大便尚正常。
既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。
生活習慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。
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Ⅳ 病歷範文
病人資料
王某，女性，29歲，財務主管。
關節疼痛1周，顏面紅斑天入院。
病人2周前感冒後出現腕，膝關節疼痛，3天前外出經曬後出現面部紅斑，即來就診。門診行相關檢查後擬診SLE，入院治療。
既往有對日光過敏史，未服用過敏葯物，2周前患感冒。家族中無SLE病人。已婚未育，採用安全套避孕。
生活習慣與自理程度：生活自理，有引用咖啡的習慣。
心理社會評估：收入高。結婚3年，未生育，丈夫在國外學習，現住娘家。因面部紅斑影響外表，羞於見同事。對SLE的治療，預後和對生育，工作的影響較關心，希望只詳細情況。
身體評估；T：37℃P：68/min ，R：22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。神志清，面部雙頰及鼻樑部分呈蝶形紅斑，口腔黏膜無潰瘍。腕膝關節有壓痛，無關節畸形。心肺無異常發現。
輔助檢查抗核抗體（+）抗雙鏈DNA（+），補體C3含量降低，血沉增快，白細胞記數和血小板減少。
診斷：系統性紅斑狼瘡。
目前治療：潑尼松60mg，每日一次，口服，氯喹軟膏外塗抹。
護理診斷和護理目標
（一）皮膚完整性受損
與皮膚炎性反應有關。
1診斷依據各觀資料：面部雙頰及鼻樑部位呈蝶形紅斑。
預期目標 病人皮膚黏膜無破損，潰瘍和繼發感染。
（二）疼痛
與關節炎症反應有關
1診斷依據
主觀資料：腕膝關節疼痛。
客觀資料：腕膝關節壓痛。
預期目標 病人主訴疼痛減輕或消失。
（ 三）知識缺乏
與病人對SLE疾病，治療方案和自我保健等相關知識的信息來源缺乏有關。
1診斷依據
主觀資料：希望知道有關SLE的治療，預後，和對剩餘，工作的影響等的知識。
客觀資料：沒有有關SLE的治療，預後，和對剩餘，工作的影響等的知識。
預期目標 病人初步了解本病的基本知識，積極配合治療和護理，學會實施自我保健措施。
護理措施
對皮膚完整性受損護理1告訴病人保護皮膚黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接觸冷水，戒咖啡，防治感染。
2病房應拉上窗簾，避免直射陽光，不用紫外線消毒，溫度保持在25~28℃，用自然風。
關於疼痛的護理1觀察疼痛的部位及性質。
2協助病人維持正確的體位和姿勢。
知識缺乏1告訴有關誘因和控制疾病的基本知識
2知道病人休息和活動，活動期需卧床休息，保證睡眠，緩解期逐步恢復鍛煉，病情完全穩定後，可參加文娛活動或輕工作。3知道避孕和生育
4告知治療方案，激素的不良反應和觀察方法，鼓勵堅持長期服用。
護理評價
病人面部皮疹范圍縮小，無感染。腕膝關節疼痛減輕或消失，關節活動正常，病人初步了解疾病的基本知識，積極配合治療和護理，學會實施自我保健。
（護理措施可以按著課本往下寫分成一般護理，症狀護理，葯物護理，特殊治療護理，心理護理，健康教育，然後護理評價）這就是論文的模式
Ⅵ 褥瘡水皰怎麼寫護理記錄
不管是褥瘡水皰期還是褥瘡初期還是褥瘡晚期都是護理上很重要的，患者現在是哪個部位的褥瘡呢？至少要每兩個小時翻一次身，要保持身體清潔乾燥，床單被罩要清潔乾燥，患者現在病情怎麼樣呢？有在治療嗎？
Ⅶ 求腦梗長期卧床導致褥瘡 護理病歷要詳細的
你好，褥瘡是由於局部組織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死。平時，定時對病人進行翻身，按摩受壓皮膚，促進血液循環，保持局部干凈。再就是一定要注意好病人的衛生問題
Ⅷ 護理病歷書寫範文
運用護理程序護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。
一、首頁
首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23－2）。在記錄中應注意：
1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。
2．避免難以確定的用詞，如「尚可」、「稍差」、「尚好」等字眼。
3．除必須了解的共性項目外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。
二、計劃護理單
是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23－3）。
1．護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。
2．護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。
3．護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。
4．評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。
護理計劃書寫尚無完全統一的規范，大致有：①個體化的護理計劃；②標准化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。
三、病程記錄
護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23－4）。
病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。
四、護理小結
護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理並發症，護理經驗教訓和存在的問題等。
五、出院指導
出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。
出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。
出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用葯、休息、功能鍛煉、衛生保健、定期復查等方面的注意事項。
責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。
表23－2護理病歷首頁
姓名 冠× 性別 男 年齡 72 床號 13 住院號 179872
民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13
11
入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間
√
入院方式：卧位、坐位、步行
√
入院處理：洗澡、更衣、未處理。
入院介紹： 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衛生、探視、陪客、物資保管等等
入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。
護理檢查： √
神志：清楚、嗜睡、恍惚
√
呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰。
√
表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應：存在、遲鈍、消失。
√
全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。四肢活動：自如障礙癱。
√
皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。
√
五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。
√ √
口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。
引流物及傷口情況 無
√
心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：
Ⅸ 內科病歷範文
主 訴：全身皮膚散在瘀點2天。
現病史：患者2天前無明顯誘因出現全身皮膚散在瘀點、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發熱，無咳嗽。未就診及治療。今天仍有出現新鮮瘀點，為進一步檢查、治療擬收住院。四天前有腹瀉。自發病以來，無畏寒、發熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。無腹脹、腹痛。大、小便正常，無血尿、血便。食慾、睡眠尚正常。雙下肢無浮腫。
既往史：10年前有類似病史，經治療後好轉，具體診斷及治療不詳。否認有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等病史。否認有外傷史、手術史及輸血史。否認有葯物及食物過敏史。預防接種史不詳。
個人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品製造工作多年。未涉及疫水及傳染病區。無嗜酒史。吸煙史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否認家族中有類似疾病患者，否認家族中有肝炎、肺結核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。
體 格 檢 查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
發育正常，營養不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自動體位，查體合作。定向力、計算力正常。輕度貧血貌，顏面、口唇無發紺。無黃疸。全身皮膚散在瘀點、瘀斑，壓之不褐色。左鎖骨上窩可及數個綠豆大小淋巴結，質中，無觸痛，移動度佳，表麵皮膚無破潰。頭顱、五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質中等，無觸痛，脾肋下未及。肝區輕度叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。
輔 助 檢 查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步診斷：
血小板減少查因